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1、传染病防治：鼠疫内容提要鼠疫是由鼠疫耶尔森氏菌引起的烈性传染病，属甲类传染病。临床上可引起腺鼠疫、肺鼠疫和败血症型鼠疫等类型。如不及时进行治疗，病死率高，预后差。鼠疫(Pestis)是由鼠疫杆菌引起的啮齿类动物自然疫源性烈性传染病，称黑死病。带菌的鼠蚤为媒介，经叮咬人的皮肤传入引起腺鼠疫；经呼吸道传入引起肺鼠疫，可发展为败血症，传染性强，病死率高。为国际检疫的传染病和我国法定的甲类传染病。病程早期进行抗菌治疗可大大降低病死率。世界上曾发生三次大流行，第一次发生在公元6世纪，从地中海传入欧洲，死亡近1亿人；第二次发生在14世纪，波及欧、亚、非；第三次是18世纪，传播32个国家。14世纪大流行时波
2、及我国。一、病原鼠疫杆菌属耶尔森氏菌属。为革兰染色阴性短小杆菌,长约lL5um,宽约050.7um,两端染色较深。无鞭毛，不活动，不形成芽胞。在动物体内和早期培养中有荚膜。兼性需氧，可在变通培养基上生长。在陈旧培养基及化脓病灶中呈多形性。本菌抗原成份：荚膜FlCfractionI）抗原，分两种，一种为多糖蛋白质（F-I）,另一种为蛋白质（FIB）。抗原性较强，特异性较高，有白细胞吞噬作用，可用凝集、补体结合或间接血凝检测；毒力V/W抗原，在细胞表面，V抗原是蛋白质，可使机体产生保护性抗体，W抗原为脂蛋白，不使机体产生保护力。V/W抗原结合物有促使产生荚膜，抑制吞噬作用，并在细胞内保护细菌生长繁
3、殖，与细菌的侵袭力有关。鼠疫杆菌产生二种毒素，一为鼠毒素或外毒素（毒性蛋白质）,由18种氨基酸组成，对小鼠和大鼠毒性强，对豚鼠、家兔、猴等无毒性。另一为内毒素（脂多糖），较其它革兰阴性菌内毒素毒性强，其所致的病理变化主要是外周血管损伤、肾小管损伤和肝脏脂肪变性，能引起发热、DlC.组织器官内溶血、中毒休克、局部及全身施瓦茨曼（Shwartzman）反应。鼠疫杆菌在低温及有机体生存较长时间，在脓痰中存活1020天，尸体内可存活数周至数月，蚤粪中能存活1个月以上；对光、热、干燥及一般消毒剂均甚敏感。日光直射45小时即死,加热55C15分钟或100。Cl分钟、5%石炭酸、5%来苏，0.1%升汞、51
4、0%氯胺均可将病菌杀死。鼠疫耶尔森菌可存在于患者的组织、血液和体液中，粪便亦可带菌。二、流行病学（一）传染源鼠疫为典型自然疫源性疾病,在人间流行前，一般先在鼠间流行。鼠间鼠疫传染源（储存宿主）有野鼠、地鼠、狐、狼、猫、豹等，其中黄鼠属和旱獭属最重要。家鼠中的黄胸鼠、褐家鼠和黑家鼠是人间鼠疫重要传染源。当每公顷发现1至L5只以上的鼠疫死鼠，该地区又有居民点，爆发人间鼠疫的危险性极高。各型均可成为传染源，因肺鼠疫可通过飞沫传播，故鼠疫传染源以肺型最重要。败血症型早期血有传染性。腺鼠疫仅在脓肿破溃后或被蚤吸血时才传染。三种类型可相互转化。（一）传播途径动物和人间鼠疫的传播主要以鼠蚤为媒介。当鼠蚤吸取
5、含病菌的鼠血后，细菌在蚤胃大量繁殖，形成菌栓堵塞前胃，当蚤再吸入血时，病菌随吸入之血反吐，注入动物或人体内。蚤粪也含鼠疫杆菌，可因搔痒进入皮内。此种“鼠一蚤一人”传播方式是鼠疫的主要传播方式。少数可因直接接触病人痰液、脓液或病兽的皮、血、肉经破损皮肤粘膜受染。肺鼠疫患者可借飞沫传播，造成人间肺鼠疫大流行。（三）人群易感性人群对鼠疫普遍易感，无性别年龄差异。病后可获持久免疫。预防接种可获一定免疫力。（四）流行特征1.世界各地存在许多鼠疫自然疫源地,野鼠鼠疫长期存在，呈反复流行与静止交替，随时威胁人类。人间鼠疫流行发生于动物间鼠疫之后。首先是野鼠间鼠疫流行，再传至家鼠，最后传染人。偶因狩猎、考查、
6、施工、军事活动进入疫区而被感染。2 .流行性本病多由疫区籍交通工具向外传播，形成外源性鼠疫，引起流行、大流行。3 .季节性与鼠类活动和鼠蚤繁殖情况有关。人间鼠疫多在69月。肺鼠疫多在10月后流行。4 .隐性感染在疫区已发现有无症状的咽部携带者。三、发病原理与病理变化鼠疫杆菌侵入皮肤后，靠荚膜、V/W抗原吞噬细胞吞噬，先局部繁殖，后靠透明质酸及溶纤维素等作用，经淋巴管至局部淋巴结繁殖，引起剧烈出血坏死性炎症反应，即原发性淋巴结炎（腺鼠疫）。淋巴结里大量繁殖的病菌及毒素入血，引起全身感染、败血症、血管内栓塞及DIC和严重中毒症状。脾、肝、肺、中枢神经系统均可受累。病菌随血循环播及肺部，发生继发性肺
7、鼠疫。肺部以充血、水肿、出血为主，肺门淋巴结肿大，支气管与肺泡内充满稀薄的血性渗出物。病菌如直接经呼吸道吸入，则病菌先在局部淋巴组织繁殖，继播及肺部，引起原发性肺鼠疫。在原发性肺鼠疫基础上，病菌侵入血流，形成败血症，称继发性败血型鼠疫。少数感染极严重者，病菌迅速直接入血，并在其中繁殖，称原发性败血症型鼠疫，病死率极高。鼠疫基本病变是血管和淋巴管内皮细胞损害及急性出血性、坏死性病变。淋巴结肿常与周围组织融合，形成肿块，呈暗红或灰黄色；脾、骨髓广泛出血；皮肤粘膜有出血点，浆膜腔发生血性积液；心、肝、肾可见出血性炎症。肺鼠疫呈支气管或大叶性肺炎，支气管及肺泡有出血性浆液性渗出及散在菌栓引起的坏死结节
8、。四、临床表现潜伏期一般25日。腺鼠疫或败血型鼠疫27天；原发性肺鼠疫13天，甚至仅数小时；曾预防接种者，可长至12天。临床上有腺型、肺型、败血型及轻型，除轻型外，各型初期的全身中毒症状大致相同。腺鼠疫占8590%。除全身中毒症状外，以急性淋巴结炎为特征。因下肢被蚤咬机会较多，故腹股沟淋巴结炎最多见，约占70%；其次为腋下，颈部及颌下。也可几个部位淋巴结同时受累。局部淋巴结起病即肿痛，病后第23天症状迅速加剧，红、肿、热、痛并与周围组织粘连成块，剧烈触痛，病人处于强迫体位。45日后淋巴结化脓溃破，随之病情缓解。部分可发展成败血症、严重毒血症及心力衰竭或肺鼠疫而死；抗生素治疗后,病死率可降至51
9、0%。肺鼠疫是最严重的一型，病死率极高。该型起病急骤,发展迅速，除严重中毒症状外，起病2436小时内出现剧烈胸痛、咳嗽、咯大量泡沫血痰或鲜红色痰；呼吸急促，并迅速呈现呼吸困难和紫劣；肺部可闻及少量散在湿罗音、可出现胸膜摩擦音；胸部X线呈支气管炎，与病情严重程度不一致。如抢救不及时，多于2-3日内，因心力衰竭，出血死匚。败血型鼠疫又称暴发型鼠疫。可原发或继发。原发型鼠疫因免疫功能差，菌量多，毒力强，发展极速。常突然高热或体温不升，神志不清，澹妄或昏迷。无淋巴结肿。皮肤粘膜出血、鼻帆、呕吐、便血或血尿、DlC和心力衰竭，多在发病后24小时内死亡，很少超过3天。病死率高达100%。因皮肤广泛出血、瘀
10、斑、紫细、坏死，死后尸体呈紫黑色，俗称“黑死病”。继发性败血型鼠疫，可由肺鼠疫、腺鼠疫发展而来，症状轻重不一。轻型鼠疫又称小鼠疫，发热轻，患者可照常工作，局部淋巴结肿大，轻度压痛，偶见化脓。血培养可阳性。多见于流行初、末期或预防接种者。其他少见类型：皮肤鼠疫病菌侵入局部皮肤出现痛性红斑，数小时后发展成水疱，脓疱，表面覆盖黑色痂皮，周围有暗红色浸润，基底为坚硬溃疡，颇似皮肤炭疽。偶见全身性脓疱，类似天花,有天花样鼠疫之称。脑膜脑炎型多继发于腺型或其它型鼠疫。出现脑膜脑炎症状、体征时、脑脊液为脓性，涂片或培养可检出鼠疫杆菌。眼型病菌侵入眼结膜，致化脓性结膜炎。肠炎型除全身中毒症状外，有腹泻及粘液血
11、样便，并有呕吐、腹痛、里急后重，粪便可检出病菌。咽喉型为隐性感染。无症状，从鼻咽部可分离出鼠疫杆菌。见于预防接种者。五、诊断第一例病人及时发现与确诊对本病的控制与预防极为重要。当地曾有鼠间鼠疫流行或有赴疫区史；接触可疑动物或类似患者。根据各型临床特点应考虑本病。实验室诊断是确诊的最重要依据。对一切可疑病人均需作细菌学检查，对疑似鼠疫尸体，应争取病解或穿刺取材行细菌学检查。血清学应以双份血清升高4倍以上作为诊断依据。1 .常规检查(1)血象白细胞总数大多升高，常达2030X107L以上。初为淋巴细胞增高，后中性粒细胞显著增高，红细胞、血红蛋白与血小板减少。(2)尿尿量减少，有蛋白尿及血尿。(3)
12、大便肠炎型者呈血性或粘液血便，培养常阳性。2 .细菌学检查采取淋巴结穿刺液、脓、痰、血、脑脊液进行检查。(1)涂片检查用上述材料作涂片或印片，以革兰染色可找到革兰阴性两端浓染的短杆菌。约5080%阳性。(2)细菌培养检材接种于普通琼脂或肉汤培养基。血培养在腺鼠疫早期阳性率为70%,晚期可达90%左右。败血症时可达100%阳性。(3)动物接种将标本制成生理盐水乳剂，注射于豚鼠或小白鼠皮下或腹腔内，动物于2472小时死亡，取内脏作细菌检查。(4)噬菌体裂解试验用鼠疫噬菌体加入已检出的可疑细菌中，可看到裂体及溶菌现象。3 .血清学检查(1)间接血凝用Fl抗原检测患者或动物血清中Fl抗体。Fl抗体持续
13、14年，故常用于流行病学调查及回顾性诊断。(2)荧光抗体用荧光标记的特异性抗血清染色检测可疑标本中的抗体，其特异性、灵敏性较高。(3)其它酶联免疫吸附试验，放射免疫沉淀试验可测定Fl抗体，灵敏性高，适合大规模流行病学调查。六、鉴别诊断(一)腺鼠疫与下列疾病鉴别。1 .急性淋巴结炎有明显外伤，常有淋巴管炎、全身症状轻。2 .丝虫病的淋巴结肿大丝虫病急性期其淋巴结炎与淋巴管炎常同时发生，数天后可自行消退，全身症状轻，晚上血片检查可找到微丝坳。3 .兔热病由兔热菌感染引起，全身症状轻，腺肿边界明显，可移动，皮色正常，无痛，无被迫体姿，预后较好。（二）败血型鼠疫需与其它原因所致如炭疽败血症、钩端螺旋体
14、病、流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎相鉴别。应及时检测病原或抗体，并根据流行病学、症状体征鉴别。（三）肺鼠疫须与大叶性肺炎、支原体肺炎、肺型炭疽、肺出血性钩端螺旋体病等鉴别。依据临床表现及痰病原学检查鉴别。（四）皮肤鼠疫应与皮肤炭疽相鉴别。七、治疗凡确诊或疑似鼠疫患者，均应迅速组织严密的隔离，就地治疗，不宜转送。隔离到症状消失、血液、局部分泌物或痰培养（每3日1次）3次阴性，肺鼠疫6次阴性。（一）一般治疗及护理1 .严格的隔离消毒患者应严格隔离于隔离病院或隔离病区，病区内必须做到无鼠无蚤。入院时对病人做好卫生处理(更衣、灭蚤及消毒)。病区、室内定期消毒，病人排泄物和分泌物应用漂白粉或来苏液彻底消
15、毒。工作人员在护理和诊治病人时应穿连衣裤的“五紧”防护服，戴棉花纱布口罩，穿长筒胶鞋，戴薄胶手套及防护镜。2 .饮食与补液急性期应给患者流质饮食，充分供应液体，或予葡萄糖，生理盐水静脉滴注，以利毒素排泄。3 .护理严格遵守隔离制度，做好护理工作，消除病人顾虑，达到安静休息目的。(一)病原治疗治疗原则是早期、联合、足量、敏感抗菌药物。1 .链霉素：治疗各型鼠疫。成人首剂1g,以后每次O.5g,每4小时1次，肌注，12天后改为每6小时1次。小儿每日2040mgkg,新生儿每日1020mgkg,分24次肌注。对严重病例应加大剂量，最初二日，每日4g,继以每日2g,分4次肌注。链霉素可与磺胺类或四环素
16、联用，以提高疗效。疗程一般710天，甚者至15天。2 .庆大霉素：每日2432万u,分次稀释后静滴，持续710天。3 .四环素：链霉素耐药时可用。轻症者开始二日，每日24g,分次口服，以后每日2g；严重者宜静滴，第1次O.75-lg,每日23g,好转后改口服。疗程710天。4 .氯霉素：每日34g,分次静滴或口服，退热后减半，疗程56天。对小儿及孕妇慎用。5 .磺胺喀唳：首剂5g,4小时后2g,以后每4小时1g,与等量碳酸氢钠同服,用至体温正常3日为止。不能口服者，可静注。磺胺只对腺鼠疫有效，严重病例不宜单独使用。（三）对症治疗烦躁不安或疼痛者用镇静止痛剂。注意保护心肺功能，有心衰或休克者，及时强心和抗休克治疗；有DI
