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1、金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请书项目名称申请单位经办人联系电话填写日期申请单位名称地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话法定代表人安全生产负责人申请单位意见：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日建设项0设计单位单位名称联系电话通讯地址邮政编码资质等级资质证书编号承担主栗任务法定代表人项目负责人项目类型建设地址总投资安全投资申请文件、材料清单（在“口”中用“勾选）：口1、建设项目审批、核准或者备案的文件；口2、金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请书；口3、设计单位的设计资质证明文件（复制件）；口4、建设项目安全设施设计；口5、法定代表人办理提供身份证复印件；非法定代表人办理需提供
2、法定代表人亲笔签名的授权委托书及经办人身份证复印件。建设项目基本情况：建设项目重大危险源，主要危险、危害因素，以及生产区周边状况情况：预评价意见落实情况:金属冶炼建设项目安全设施设计审查填写说明一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。二、本申请书“申请单位”是指建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。三、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名
3、称预先核准通知书”上的企业名称。四、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”栏，依照国家统计局、国家工商总局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字（2011）86号），填写企业登记注册类型。六、本申请书“建设项目设计单位”栏中“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和
4、住所；“资质等级”和“资质证书编号”，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位取得的“资质证书”上的级别和编号。七、本申请书建设项目设计单位“承担主要任务”栏，填写相应单位在建设项目中承担的工作内容。八、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行多项选择性填写：（一）新建金属冶炼建设项目；（二）改建金属冶炼建设项目；（三）扩建金属冶炼建设项目。九、本申请书“建设地址”栏，填写建设项目所在地行政区划中的详细地址。十、本申请书“总投资”和“安全投资”栏，分别填写建设项目设计“投资概算”中的总投资金额和安全设施投资金额。十一、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，除此外的页编制申请书的自然页码。
