医学类资料:冠心病 心绞痛.docx

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1、检查者介绍自己询问患者姓名、年龄、职业一、现病史1 .问本次就诊主要哪里不适(诉时有胸闷痛)。2 .问起病时间,包括本次发病的时间和整个病程的时间。3 .问诱发因素,如劳累、感寒、情绪、饱餐等。4 .问主症特点(1) 胸闷痛的部位(2)胸闷痛的性质:闷痛刺痛绞痛灼痛隐痛压痛(3)胸闷痛的诱因(如感寒,饱餐,步行,爬楼梯,剧烈活动),是否出现安静时或夜间胸痛(4)胸闷痛的持续时间,发作频率(5) 胸闷痛的缓解方式,如自行缓解,服药后缓解,改变体位,胸痛是否与进食有关,疼痛是否具有周期性、节律性,(6) 既往发作情况(7) 本次发作与既往相比是否加重、持续时间延长5 .问伴随症状和鉴别诊断症状(1

2、) 是否伴有心慌、汗出肢冷(2) 是否伴有肩背部疼痛腹痛胁痛(3) 有无气促、呼吸困难、夜间不能平卧(4) 活动、呼吸时是否疼痛,有无咳嗽咯痰,有无恶寒发热(5) 有无头晕头痛,抽搐,晕厥或意识障碍(6) 有无恶寒发热,有无皮疹(7) 有无恶心呕吐泛酸(8) 有无咯粉红色泡沫痰、尿少、肢体浮肿6 .问诊治经过和症状演变本次发病后是否就诊:何时、何地,做过何种检查(),结果如何;应用何种治疗();症状变化情况如何(好转、进展,或出现新症状)等。7 .问刻下症状(1)目前的主症及伴随症状情况:有无肢体困重,痰多气短,有无畏寒、冷汗,有无心悸盗汗,心烦不寐,腰援膝软,耳鸣,头晕,有无气短,倦怠懒言,

3、遇劳加重等既往史:既往有无高血压,高脂血症,糖尿病史,风湿病史个人史:有无吸烟饮酒嗜好家族史:家里有没有人有跟你相似的毛病或症状?有没有高血压?糖尿病?肿瘤等疾病?女子问月经情况。体格检查:枪查前后均需洗手(强调)洗手、暖手测血压总体望诊:神色形态、全身皮肤黏膜有无紫绢、苍白口唇、甲床有无紫绡颈静脉是否充盈、怒张,肝颈返流征是否阳性胸廓形态,皮肤,呼吸频率胸骨有无压痛心肺的视触叩听腹部触诊,有无压痛舌(质、苔、体、舌下脉络)脉(定位,三部九侯)需进一步检查项目:血常规、血气分析、肝肾功能、血尿淀粉酶、EKG、24h心态心电图、胸片、心超、心肌酶谱、心梗标志物、类风湿因子、血沉、抗O、C反应蛋白、腹部B超、必要时冠脉CT或冠脉造影诊断:西医:冠状动脉粥样硬化性心脏病中医:胸痹(气阴两虚)方药:生脉散合人参养营汤加减(人参甘草当归白芍熟地肉桂大枣黄黄白术茯苓五味子远志橘皮生姜)

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