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镇安县永乐街道中心卫生院医疗器械维修申请表科室名称：维修日期:器械名称型号器械编号购置日期生产厂家安装地点械障况器故情故障现象：故障原因：建议维修方式经费预算（元）维修申请人自修送出修来人修零配件费维修费药械科意见财务科意见主管院长审核意见院长审批意见
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