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1、附件3医疗质量评价细则项目标准要求考核细则标准分检查方法与评分扣分依据实得分一、依法执业（10分）1.严格执行中华人民共和国医师法、护土管理办法等法律、法规，做到依法执业。医疗机构执业许可证有效。按照核准的诊疗科目执业。5查看医疗机构执业许可证，无效不得分。超出诊疗科目执业的，不得分。所有医师、护士均已注册；医师、护士无超范围执业，医、护人员持证执业率达100%O5现场查看执业情况，并抽查医师、护士检查其费格证书及注册情况。发现1人无执业证书执业，不得分。发现1人未及时注册，扣2分。二、质量安全（60分）o提高医疗质量，保障医疗安全。1.医疗质量控制指标。出入院诊断符合率285%,门诊处方书写
2、合格率295%,设备利用率280%,病床使用率240%,平均住院日至6天，医疗事故发生数0,医疗责任事故报告率100%。5查文件和活动记录，无组织不得分，无活动记录扣1分。查相关资料每下降5%扣0.2分.未开展住院不得分。2、严格贯彻落实医疗质量和医疗安全核心制度。组织学习医疗质量管理办法和18项医疗核心制度。落实首诊负责制；处方制度；查对制度；转诊制度；交接班制度；病历书写与管理制度等。3未组织学习医疗质量管理办法扣1分，未组织学习核心制度扣1分。一项制度未落实扣0.1分，落实有缺陷，酌情扣分。开展疑难、危重病例、死亡病例病人的讨论。2抽查5份相关病例病历，发现1例未讨论扣0.1分，1例讨论
3、不符合要求，扣0.1分。项目标准要求考核细则标准分检查方法与评分扣分依据实得分3.严格执行诊疗护理常规、规范及操作规程。严格按诊疗、护理常规和操作规程执行，护理技术操作合格率285乐护理表格书写合格率285%。熟练掌握卫生部护理岗位培训要求的15项操作技能。掌握徒手心肺复苏术、口服补液、小儿头皮静脉输液术、新生儿窒息复苏术等。掌握一般开放性外伤清创缝合术，四肢闭合性骨折复位固定术。3现场抽问医生、护士常规操作（2人）。有1项回答不全扣0.1分。严格按照病历书写规范书写病历：门诊病历和住院病历合格率均280%,。留观病人建立留观病历。3抽查10份住院病历、10份门诊病历。一项未落实扣1分，执行有
4、缺陷，酌情扣分；门诊病历合格率、住院病历合格率每下降0.5%,扣0.1分;未建立留观病历，扣0.1分。住院病人辅助检查应用规范、适应症明确。掌握X光、B超、心电图机的操作技能及检查诊断要点。其中放射诊断掌握胸、腹、四肢X线透视拍片检查；B超诊断掌握肝、胆、脾、胃、胰腺及腹部包快检查，早、中、晚期妊娠B超检查；心电图检查掌握期前收缩、心率不齐、传导阻滞、心房心室肥大的心电图表现。3现查查看。辅助检查不规范扣0.1分，合格率下降1%扣0.1分。基础护理合格率280%（合格分为80分）。病人对护理服务综合满意度达）85%o3现场抽查2名护士操作。有1名不合格，扣0.1分；满意度每降一个百分点扣0.1
5、分。项目标准要求考核细则标准分检查方法与评分扣分依据实得分4.强化“三基三严”训练。有“三基三严”学习记录、“三基”考试人人过关。2查阅相关资料。抽考医技护总人数的20%的“三基”理论。有一名考核成绩不合格，扣0.1分。5.医疗诊治(1)能开展服务区域内24小时急诊。(2)能正确处理内儿妇科常见病。(3)对疑难杂症进行恰当处理并转诊。(4)能对循环、泌尿、呼吸系统功能衰竭、急性中毒、休克做出初步诊断且进行维持生命的抢救处理并转诊。(5)能对急腹症做临床诊断和及时转诊。(6)掌握当地主要传染病、地方病的诊断、治疗和消毒隔离技术。5达到标准得满分，每缺一项业务扣0.5分6.急诊抢救做到通道畅通，设
6、施配套，人员到位，制度健全，抢救及时。急诊标志醒目，设施设备配套，急救药品、物品齐全，急救物品完好率达100%。2现场察看急诊标志、设施、设备、药品、人员配置等情况。一项不符合要求扣0.1分。制度健全，有完善的急救医疗技术抢救程序，急诊病人处理及时。重危病人维持生命体征及时转诊，不得强行截留病人。掌握抗休克技术，食物中毒、酒精中毒、农药中毒的诊断与治疗，洗胃术、人工呼吸、胸外心脏按压术及昏迷病人的处置2查看资料，缺一项扣4分，不完善扣0.1分，现场考核急救医疗技术操作，抽考医、护人员各1名。技术操作有一人不合格，扣0.1分。查转诊记录，未及时转诊每例扣0.1分。项目标准要求考核细则标准分检查方
7、法与评分扣分依据实得分7.临床检验项目满足临床需要。临床检验开展项目满足基本医疗服务。掌握血常规检验；血糖测定；尿常规十项检验，尿孕试验；粪便常规检验，潜隐血检验；乙肝五项检验。肝功能测定，血小板计数，出凝血时间测定；血糖抗“0”试验；黄疸指数。2缺一项扣0.1分。8.认真执行医院感染管理、医疗废物管理的相关法律、法规、规章和规范。严格抗生素使用原则，规范用药行为。急救药品、一次性医疗用品合格率100%o4查住院病历5份，滥用抗生素不得分，使用不规范，酌情扣分。卫生院配备专（兼）职院感人员，医院感染管理组织健全，设施配套，措施到位，监管严格。3检查院感管理组织，查阅相关资料；现场查看各项消毒、
8、灭菌、隔离设施及院感控制措施的落实情况。组织不健全的，扣0.1分；消毒等措施不到位，扣0.1分；院感管理工作不到位，扣0.1分。医疗废物处置符合规定。2查看医疗废物的分类收集、运送、暂时存放和处置情况。医疗废物处置有1项不符合要求扣1分。常规器械消毒灭菌合格率100%。2查看现场。一项不合格要求，不得分。一人一针一管一用执行率100%；一次性注射器、输液器用后及时处理.4一次性物品处理有缺陷的，发现1例，扣0.1分。项目标准要求考核细则标准分检查方法与评分扣分依据实得分9.建立科学的医患纠纷处置组织体系和处置程序，妥善处理医疗事故争议。有院领导分管，有专（兼）职人员；投诉处理及时，责任明确，处
9、理措施得当；记录真实完整。2查看文件、医疗纠纷和医疗事故登记本等；无领导分管扣2分；无专（兼）职人员扣0.1分；未设置投诉电话扣0.1分；纠纷、投诉处理不及时或责任不明确，扣0.1分；记录有缺陷扣0.1分。及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为，报告率100%。2查阅医疗纠纷、医疗事故、重大医疗过失行为等登记及上报时间。上报不及时，扣0.1分；报告率每下降1个百分点扣0.1分。10、掌握药品分类管理、药物不良反应报告与处理等要求；合理使用抗生素、激素，保证用药安全、有效。使用的药品、试剂、设备、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。2现场审查“三证”，抽查相应物品。无证每件扣0.1分，
10、有过期劣质物品每种扣0.1分。1.优化门诊服务流程，简化就诊环节。实行候诊；对特殊病员提供陪同服务。有优先服务窗口。各窗口等候时间10分钟，等候人数WlO人；各诊室等候就诊人数5人。3现场察看，调查门诊病人。有1项未实行，扣0.1分。超过1人，扣0.1分；等候时间每超过5分钟，扣0.1分。2.改善环境.满足病人需求，充分体现人有无障碍通道。指示牌、科室标识规范、清楚、醒目。等候区有足够的座椅。3现场察看。有1项达不到要求，扣0.1分。项目标准要求考核细则标准分检查方法与评分扣分依据实得分三、医疗服务（20分）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医；增进医患沟通，为病人提供温馨的服务。性化服务
11、。门诊整洁卫生，无垃圾、无烟头。输液室干净明亮；门诊厕所设施良好；干净整洁、无异味。诊查室、治疗室等私密性良好。3现场察看。有1项不符合要求，扣0.5分。3.实行医务公开，加强医患沟通，服务态度良好。建立完善的医患沟通制度，并认真落实。3查阅实施方案、制度、住院病历等资料，现场询问10名门诊、住院病人。未建立医患沟通制度不得分。有1名病人反映医患沟通不理想，扣0.1分。充分尊重患者的知情同意权和选择权。疾病诊断、治疗、用药、风险、费用等事项充分履行告知。3查阅病历，现场察看，暗访10名门诊、住院病人。有1名患者反映1项不符合要求，扣0.1分。服务态度良好，服务用语规范。2现场察看，暗访病人。发
12、现1例不符合要求的，扣0.1分。中医药传承创新与发展1.科室设置及人员配置情况是否设置中医科（中医馆），配备中医类别医师。相关制度是否建立完善。3现场查看，科室设置、人员资质、制度情况，2.中医药服务情况是否开展6类10项以上中医适宜技术、中药饮片、中药代煎等服务2开展6类10项以上中医适宜技术、中药饮片、代煎服务得分，未开展扣分。3.中医药文化宣传开展相关法律法规学习、义诊、宣传等2开展培训、义诊、宣传活动得分，未开展扣分。项目标准要求考核细则标准分检查方法与评分扣分依据实得分四、医德医风（10分）.树立良好的医德医风，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。患者及社会对医院的综合满意度达到规定要求。患者和社会对卫生院医疗服务的满意度均285%。10向住院病人和社会公众分别发放10份满意度调查表。满意度每下降1个百分点，扣2分。被督查单位（盖章）：督查时间:督查组成员:
