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1、场（厂）内专用机动车辆定期（首次）检睑报检申请单纪录编号:使用单位名称联系人/电话使用单位地址市（地）区（县）路（乡）统一社会信用代码设备使用地点市（地）区（县）路（乡）邮政编码制造单位名称生产许可证编号施工单位（改造、重大修理）联系人/电话检验性质口新增口改造口重大修理定期设备产地设备名称型号规格额定起重量（额定载客人数）产品编号台数设备购置合同金额（万元）口进口/口国产口进口/口国产口进口/口国产口进口/口国产口进口/口国产口进口/口国产口进口/口国产口进口/口国产合计注：1、请仔细阅读本表反面的报检须知内容并按要求填写。2、本表一式两份，由报检单位和检验机构分别保存。使用单位：（公章）年
2、月日施工单位（改造、重大修理）：（公章）年月日一、本表所指的“首次检验”是指在场车使用单位进行自检合格的基础上，由特种设备检验机构在场车首次投入使用前或改造后进行的检验。“定期检验”是指在场车使用单位进行经常性的维护保养和自行检查合格的基础上，特种设备检验机构对纳入使用登记的在用场车按照规定周期（每年一次）进行的检验。受检设备应符合TSGNOO01-2017场（厂）内专用机动车辆安全技术监察规程等安全技术规范、标准的要求。二、新增、改造、重大修理的场（厂）内专用机动车辆在投入使用前应由产权单位向我院提出首次检验申请；实施定期检验的场车，使用单位应当在场车检验合格有效期届满前1个月向使用所在地或
3、者使用登记所在地检验机构申请定期检验；报检须提交以下所述的全部资料，复印件须加盖报检单位公章。三、报检资料要求：1、定期检验需要提供的资料：上一个周期检验报告、使用登记证、日常维护保养记录、自行检查记录、全面检查记录、每日投入使用前的试运行记录、场车故障或者发生异常情况检查消除记录、安全操作规程；2、首次检验需要提供的资料：特种设备生产许可证（或有效期内的制造许可证）、特种设备型式试验合格证、产品质量证明书、产品合格证（或改造合格证）、使用维护保养说明书、使用单位营业执照（统一社会信用代码）、特种设备作业人员证（司机）、设备购置合同或发票、其它必要的文件、资料（如设备租赁合同/协议、施工合同等
4、）。四、“设备产地”一栏中“进口”是指原装进口的整机产品；“设备名称”填写“叉车”或“非公路用旅游观光车”；“额定起重量”一栏仅叉车适用，填写设备出厂合格证（铭牌）中的额定载重量。“额定载客人数”一栏仅非公路用旅游观光车适用，填写设备出厂合格证（铭牌）中的额定载客人数，“产品编号”填写设备出厂合格证（铭牌）中的出厂编号（制造编号）。五、使用单位应准备工作1）使用单位接到检验通知后，应提供受检设备全部必要的技术文件和资料，2）首次检验，应配备满足检验所需的载荷；3）现场的环境和场地条件符合检验要求，没有影响检验的物品、设施等，并且设置相应的警示标志；4）现场检验时，受检单位的特种设备安全管理人员和相关人员应当到场配合、协助检验工作，负责现场安全监护；5）落实其他必要的安全保护和防护措施以及辅助工具。
