基层社区诊所申请更换补发执业证登记表.docx

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基层社区诊所申请更换补发执业证登记表申_请单一位名称执业证号设立日期设置区域组织形式主任姓名执业人数人执业场所地址电话邮编申请原因申请人（签名）：年月日公告声明（此处粘贴遗失、作废声明，并注明刊登报纸名称、版面及刊登日期）执业机构意见（盖章）年月日县级卫监局意见（盖章）年月日市级卫监局意见（盖章）年月日说明此表一式二份，作为申请人的原执业登记档案附件，分别存申请人所在市级卫监局和县级卫监局。