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1、基层社区诊所所设立登记表编号:申请单位登记机关基层社区诊所设立登记事项名称申请名称核准名称设置区域乡（镇、街道）组织形式执业场所地ill:电话邮编开办资金数额来源发起人姓名性别年龄学历资格证号执业证号法人合伙人基层社区诊所设立申请申请负责人：（签名）县级卫监局审核意见（盖章）年月日市级卫监局核准意见（盖章）年月市级卫监局核准设立批件文号签发日期省卫生厅备案（盖章）年月日基层社区诊所执业证证号经办人说明L此表由基层社区诊所设立申请单位按表列项目如实填写上报（一式三份）。2 .登记事项中“设置区域”填：农村乡镇、城市街道等；“组织形式”填：合伙制、有限责任制等；“执业人员”栏，非合伙所不填“合伙人
2、”。此表编号由登记机关按年度和审核次序排序填写。3 .审核中如发现申请单位提供虚假、伪造的证明文件或以其他欺诈手段骗取核准登记的，登记机关应不准予其设立。4 .经核准设立的基层社区诊所，此表作为该所的设立登记档案，一式三份，一份报山东省卫生厅备案，一份存市级卫监局（申请材料作为附件），一份存该所住所地的县级卫监局。县级卫监局审查意见（盖章）年月日市级卫监局核准意见（盖章）年月日省卫生厅备案（盖章）年月日需更换执业证照原证照是否收缴经办人说明此表填报一式三份。经登记机关核准变更的，此表作为该所原设立登记档案附件，一份报山东省卫生厅备案，一份存市级卫监局，一份存该所住所地县级卫监局。县级卫监局审查意见（盖章）年月日市级卫监局核准意见（盖章）年月日省卫生厅备案（盖章）年月日原执业证正、副本是否上缴经办人说明此表由被停办所住所地县级卫监局填报（一式三份）O经登记机关核准注销的，此表作为该所原设立登记档案附件，一份报山东省卫生厅备案，一份存市级卫监局，一份存该所住所地县级卫监局。
