工伤保险业务事项申请表.docx

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工伤保险业务事项申请表单位（所属服务机构）名称（盖章）：统一社会信用代码:参保人员基本信息姓名性别联系方式身份证件类型口身份证口护照口其它证件号码人员类别工伤职工工亡职工口供养亲属姓名：身份证号：申报业务口待遇停发口待遇终止口待遇恢复资格认证口工伤关系转移发放账户维护口辅助器具配置（更换）申报口辅助器具配置（更换）费用报销多领待遇是否回收口是否是否需要待遇补发口是否待遇回收/发放方式口参保人员账户口单位（所属服务机构）银行账户户名开户银行名称银行账号其他情况说明经办人签字：电话：申报日期：说明：若申报辅助器具配置（更换）费用报销，需在“其他情况说明”中列出工伤职工姓名、有效身份证件号码、伤残等级、报销金额。