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放射诊疗许可校验现场审核表医疗机构名称负责人联系人电话手机审核项目序号审核内容审核意见符合基本符合不符合不适用备注-基本条件1*有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所2有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员3制定了质量控制与安全防护管理制度4*工作人员接受防护知识培训并取得放射工作人员证5*为工作人员建立了个人剂量、职业健康监护档案6有放射事件应急处理预案X射线影像诊断人员7有专业的放射影像医师设备和防护用品8*有医用诊断X射线机或CT机等设备9*有工作人员防护用品和受检者个人防护用品警示标心10工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯安全防护与质量保证11*有影像设备放射防护性能报告12有工作场所和防护设施检测报告13工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计14有X射线影像诊断质量保证方案合计被审核医疗机构陪检人员签字:现场审核结论：审核人员签字年月日备注：序号中带的项目为“关键项”，其他为“一般项”，“不适用”项不列入审核统计。审核标准审核结论关键项一般项建议批准全部符合或基本符合不符合项不超过一般项总数的15%建议整改有不符合项，但不超过2项不符合项不超过一般项总数的30%建议不批准不符合项超过2项不符合项超过一般项总数的30%
