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1、CQTJ-TZBS420-20140杂物电梯（改造、重大修理）监督检验资料自查、审查表使用单位邮政编码地址项目名称/编号注册代码联系人/电话制造单位产品出厂编号额定速度m/s额定载重量kg施工单位层/站数层站联系人/电话施工类别改造口重大修理口检验项目、内容与要求见证材料自查情况（1）改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知文件；（复印件应盖施工单位鲜章）许可证号：TS（2）改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全；（清单应盖施工单位和使用单位鲜章）施工方案改造或重大修理的清单（3）所更换的安全保护装置或者主要部件的产品合格证、型式试验合格证书以及限速器调试证书；（盖有安全保
2、护装置或主要部件制造单位鲜章）门锁型试证号：TX限速器型试证号：TX安全钳型试证号：TX缓冲器型试证号：TX安全电路型试证号：TX上行超速保护型试证号:TX驱动主机型试证号：TX控制柜型试证号：TX绳头组合型试证号：TX导轨型试证号：TX限速器调试证号：渐进式安全钳调试证号：（4）施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证。（复印件应盖施工单位群章）证书编号：（5）电梯监督检验申请书（申请单位鲜章）监督检验申请书（6）制造单位与施工单位不一致时，施工单位应提供制造单位的改造或重大修理委托书。（原件和复印件,复印件应盖安装单位鲜章）改造或重大修理委托书备注：施工单位自查意见我单位巳按规定对上述资料进行了自查，符合国家安全技术规范及相关规定，自查合格。并对提供资料的真实性负责。（施工单位签章）自查人员签名：年月日检验部门审查意见审查结果：（监督检验机构签章）审查人员：年月日注：1.每台电梯至少填写两份，施工单位与检验机构各一份；2.监检单位审查意见栏填写“合格”或“不合格”，判定为不合格的应在“备注”栏内说明不符合项。
