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1、CQTJ-QTBS003-2017l特种设备安全性能监督检验申请书一、申请（由申请单位填写）（一）申请单位信息单位名称生产许可证号单位地址邮政编码电子邮箱主管人员传真号码联系人员联系电话（二）申请监督检验设备信息设备名称设备型号设备类别制造编号制造单位制造许可证号使用单位端倾）编使用证号（三S）注册代码fl(l三)层他娓（蝴类备注个单位同时申请多台设备的监督检验，可分别将设备信息填入附件内作为本申请书附件。（三）提供材料目录1、申请制造监督检验出示制造许可证原件，提交复印件提交制造的主要产品及其生产计划复印件2、申请安装改造维修监督检验 出示特种设备安装改造维修告知书原件，并提交复印件 出示施
2、工合同原件，并提交复印件 出示施工计划原件，并提交复印件（四）申请单位承诺重庆市特种设备检测研究院：根据特种设备安全法、特种设备安全监察条例等相关法规的规定,特提交上述监督检验申请，请给予安排。我单位对所提供材料的真实性负责，并将按照特种设备安全技术规范的要求作好监督检验前的有关准备工作和监督检验中的有关配合工作，对检验单位提出的问题及时进行整改。注：预约现场监督检验时间：年月日申请单位（公章）申请单位经办人（签字）：日期:二、补正（由检验单位填写）经审查认为申请单位所提供的材料不齐全（不符合相关规范），请作如下补正:已将上述需补正内容，于年月日按双方约定的方式书面告知了申请单位的经办（联系）
3、人员：。部门负责人或授权签字人（签字）：日期：检验单位（公章或检验专用章）三、受理（由检验单位填写）（一）予以受理决定经对申请单位提供的材料进行审查认为符合规定要求，予以受理。已安排符合规定要求的检验人员从事监督检验工作，于年月日到现场实施监督检验。己将上述受理情况，于年月日按双方约定的方式书面通知了申请单位的经办（联系）人员：O部门负责人或授权签字人（签字）：日期：检验单位（公章或检验专用章）（二）不予受理决定经对申请单位提供的材料进行审查认为不需要进行监督检验（不属于本单位检验范围），不予受理。不予受理的具体理由（说明主要情况及依据）：已将上述不予受理情况，于年月日按双方约定的方式书面通知了申请单位的经办（联系）人员：O部门负责人或授权签字人（签字）：日期：检验单位（公章或检验专用章）注1：检验单位：重庆市特种设备检测研究院地址：重庆市北部新区高新园芙蓉路5号邮政编码：401121联系电话：67505507联系人：注2：本申请书一式二份；一份返回申请单位，一份由检验单位随检验证书或报告存档。附件:申请监督检验设备信息序号设备名称设备型号设备类别制造编号制造单位制造许可证号使用单位设备（使用）编号使用证号（承压类）注册代码安装位置（机电类）层站数量（电梯类）申请单位（公章）申请单位经办人（签字）日期:
