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1、一、基本状况企业基本情况施工单位详细地址电话成立时间批准部门主管部门经济性质法定代表人企业资质等级及资质证号职工人数人管理人员人承建工程基本情况建设单位工程名称详细地址项目经理安全负责人合同造价建筑面积工程结构层数质量监视单位设计单位监理单位现场总监开工日期竣工日期施工现场职工在册职工人数人；管理人员：人；施工高峰职工人数人有技术职称人；特种作业人员：人备注二、工程经理简况姓名性别年龄职称工程经理资质证编号工程经理安全资格证编号从事建筑管理年限安全培训证号现是否在其它在建工程任职签章：年月日三、技术负责人简况姓名性别年龄职称上岗证编号现是否在其它在建工程任职安全培训证号从事安全工作年限工作简历
2、:签章:四、工程安全负责人状况职称上岗证编号现是否在其它在建工程任职安全培训证号从事安全工作年限工作简历：Arn.签早：年月日五、预防主要伤害发生的措施六、特别工种人员名单姓名性别年龄工种专业工作年限证书号上岗证年检状况注：一个工地至少有：电工1人，机械工3人，架子工3人，专职安全员1人，安全资料员1人，起重工2人，焊工1人。七、施工机具一览表机具名称型号产地功率(KW)安全状况检测部门检测人检测H期注：检测部门为企业设备管理部门，但设备安装完毕后，应及时到建设行政主管部门指定的检测机构进行检测验收。八、工程审查状况审查内容现场“七牌三图、安全宣传标祠全警示牌准备是否到位进场职工安全培训教育是否进行否有培训证明材料，按要求有关年度培训是否培训安全管理规章制度、责任目标、工种操作规程是否到位施工现场围墙、临建设施是否到安全防护设施、施工用电是否具主要安全施工方案是否能满足要有无文明施工、消防、保卫和卫方面的制度（规定），设施到位审查结论项Ii部自查意见工程经理年月日施工企业复S意见（公章）分管负责人年月日市（县）建筑安全监督站审批意见（公章）分管负责人年月日人身意外伤害保险（公章）审批人年月日附：填表说明一、该表一式六份，均用钢笔书写清楚；二、经济性质一栏是指“全民”、“集体”、“股份”、“个体”企业;三、该表在开工前5天应填好报当地建筑施工安全监视管理部门审批。
