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1、安全设施设计及安全专篇审查申请表建设单位项目名称项目负责人联系电话申请日期说明一、本表为生产经营单位新、改、扩建工程安全设施“三同时设计审查申报的必备材料，需在工程设计后按要求由建设单位和设计单位协同填写；表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另加附页补充说明。封面页建设单位需加盖公章。二、本表通过建设单位所在的县级安监部门，向市安监部门申请。三、建设工程安全设施设计审查申请表一式三份，用钢笔或签字笔填写，附第四点要求提供的相关资料一份，报安监部门审查。四、申请时，除提供本申请表外，还须提供设计单位的资质和法定代表人证件复印件；依照建设工程设计安全专篇编写目录表要求所做的设计图纸、安全专篇说明
2、书、消防设计审核看法书等。单位名称单位性质建单位地址邮政编码设企业法定代表人电话传真单工程负责人电话传真位工程名称工程地址建设投资（万元）工程占地面积工程建筑面积立项审批或核准或备案机关及文号预计工程试运行时间（年一月）建工程概况（生产规模，及对工艺流程、主要设备、主要原材料、公用工程及辅助设设施的安全因素、影响程度等状况的简要说明）：项目情况名称设通讯地址计联系方式建单资质证书号设位法定代表人项联系人目完成设计时间设该工程设计安全专篇简介:计情况法人签名:年月口（章）安全专篇编写目录序号1工程编写依据1、2、3、内容国家、省人民政府和行业管理部门的有关法律、法规；劳动安全卫生标准、规范、规程
3、等；可研报告、安评报告及专家评审看法、相关批文等其他依据。工程概述1、2、建设单位基本状况，本工程工程设计师承受的任务及范围;工程性质、地理位置、气象条件及特别要求；3、改建、扩建和技术改造前的职业安全卫生概况：4、主要工艺、半成品、成品、设备及主要职业危险、危害概述。建筑及场地布置1、根据自然条件中的地质、气象、雷电、暴雨、洪水、地震等预计的主要职业危险、危害因素及防范措施；2、工程周边的环境条件及其对劳动安全卫生的影响和防范措施；3、锅炉房、氧气站、乙块站、空压站、危险物品仓库（包括堆场、灌区），变配电站等的布局及其对劳动安全卫生的影响和防范措施；4、工程内人行、运输通道，线路、管道、绿化
4、的劳动安全卫生和防范措施；5、建（构）筑物的安全距离、采光、通风、日晒等，危险、有害气体与主要风向的关系；6、浴室、更衣室、休息室、女工卫生室等辅助用室的设置状况。41、使用原料、材料和产生的中间体、副产品、产品等的种类、名称和数量；2、高温、高压、高速、易燃、易爆、辐射（电离、电磁）、振动、噪声、尘、毒等有害部位、程度报警设防及检测、检验；生产过程3、危险因素较大的设备或装置的种类、型号、数量及设防；中危害的4、可能受到职业危险、危害的人数及受害程度：分级及对5、工艺和装置中选用的防火防爆等安全设施和必要监控、检测、检验设施；第抖地6、根据爆炸、火灾危险的类别、登记、范囤选择电气设备、安全距离、防雷、加防静电及防止误操作等设施；7、自动操纵系统和紧急停机、事故处理等设施；8、高处、临边等危险区、点设防；9、个体防护设备（器材）、安全防护设备、安全检测及检验设备、设施。5 1、生产存储环节安全卫生专项防范设施费用;专用投资概2、检测装备和设施费用；算3、安全教育装备和设施费用；4、事故应急措施费用。6 附件1、有关批件：2、建设工程总平面图；3、建设工程与周边环境关系位置图；4、建设工程工艺流程及物料平衡图；5、防火、防爆区域划分图；6、安全卫生设备、设施明细表；7、其他附件。该工程设计主要安全设施目录表序号安全设施名称主要用途规格和型号数量备注
