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1、自动扶梯与自动人行道安装监督检验资料自查、审查表使用单位项目名称/编号联系人,电话项目地址区(县)设备代码制造单位提升高度m安装单位联系人/电话检验项目内容、要求及自老情况(“符合”标注臼，“无此项”标注日)(1)制造许可证明文件许可范围能够覆盖受检自动扶梯或者自动人行道的相应参数许可证号：(2)整机型式试验证书参数范围和配置表适用于受检自动扶梯或者自动人行道证书号：(3)产品质量证明文件注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数，含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、驱动主机、控制柜的型号和编号，以及梯级或者踏板等承载面板、梯级(踏板)链的型号，并且在证明
2、文件上有自动扶梯与自动人行道整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期。产品编号：(4)型式试验证书、钢化玻璃证明该梯部件的型式试验证书(标注证号后4位，无此部件标注“/”)：驱动主机控制柜梯级或者踏板梳齿支撑板楼层板梯级(踏板)链含有电子原件的安全电路可编程电子安全相关系统口玻璃护壁板,提供采用了钢化玻璃的证明(5)电气原理图该梯电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路(6)安装使用绸户说明书说明书，包括安装、使用、日常骈户保养和应急而翔面操作说明的内容于进音睛解境戮球则外疆盛蹒褊雕瘠鹦器舞瞿矗公草或者触专用单对(7)安装许可和告知书安装许可证许可范围能够覆盖受检自动扶梯或者自动人
3、行道的相应参数许可证号安装告知书(告知的型号和产品编号正确，位于倒数第行)(8)施工方案施工方案,审批手续齐全(9)特种设备作业人员证施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证(10)安装布置图或土建工程勘测图用于安装该梯的驱动站、转向站及总体布置图或者土建工程勘测图；安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，表明其出入口、高度等满足安全要求(ID口与制造单位不是同一单位，制造单位提供了安装委托书。注：上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验专用章(12)电梯监督懒申请书该梯的监督检验申请书(申请单位鲜章)施工单位自三SfQ我单位已按规定对上述资料进行了自查，符合国家安领根见范及相关规定，自直合格，并碘供资料的真实性及其B3的Tm负责。自查人员签名：年月日(施工单位签章)验机构审鳏果：符合口不符合审查人员：年月日(监督检验机构备注：注：1.每台电梯至少填写两份，施工单位与检验机构各一份；2.自查情况需打印，涂改无效。
