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1、败血症的治疗及预防一、治疗败血症是全身性感染，病情发展迅速，损害遍及各组织和脏器，因此，除积极控制感染和治疗原发疾病之外，尚须针对其并发症如感染性休克、DIC、肾功能不全、ARDS等而采取相应的综合治疗措施。(一)一般治疗和对症治疗卧床休息，给予高热量和易消化的饮食；高热时以物理降温为主，补充适量维生素，维持水、电解质和酸碱平衡,纠正低蛋白血症，必要时给予输新鲜全血、血浆和白蛋白等支持治疗。加强护理，尤其是口腔的护理，以免发生真菌性口腔炎。同时，还应注意继发性肺炎和褥疮等防治。(一)抗菌药物的治疗1.抗菌药物应用的原则及方法败血症诊断一旦成立，在未获得病原学结果之前，应尽快给予经验性抗菌药物治
2、疗，以后再根据病原菌种类和药敏试验结果调整给药方案。败血症的抗菌药物治疗可根据病情选用单药或两种有协同作用的抗菌药物联合应用，为了保证适当的血浆和组织的药物浓度，原则上应选用杀菌剂，静脉给药，剂量要足，疗程要长，一般在体温恢复正常、临床症状消失后，再继续用药710日，真菌性败血症则继续用药至少14日。如有迁徙性病灶或脓肿，则除穿刺、切开引流外，疗程须适当延长。2,抗菌药物的选择(1)经验性治疗由于败血症病情危急，而病原菌常无法在短期内检出。因此，在败血症临床诊断初步确定，留取血或其他标本送培养后，应根据病人的基础疾病、原发感染灶、致病菌入侵途径和临床特征，并结合当地致病菌的流行和耐药情况，尽早
3、给予经验性抗菌药物治疗。而一旦病原菌明确，应根据药敏结果再适当调整用药。通常给予抗菌谱较广的一种或两种药物联合治疗，可选择一种合适的广谱青霉素(如哌拉西林、替卡西林，或哌拉西林/三嗖巴坦、替卡西林/克拉维酸)或第24代头抱菌素，也可以再联合应用氨基糖昔类或氟喳诺酮类抗菌药物。若为严重免疫功能低下患者的医院感染,尤其是考虑到铜绿假单胞菌或肠球菌感染可能时，更应联合用药。对于持续粒细胞缺乏伴发热病人，疑有金葡菌感染时,还应加用万古霉素或去甲万古霉素治疗，治疗47天无效者，尚需考虑真菌败血症可能，而选用伊曲康嗖注射液、两性霉素B脂质体、卡泊芬净、米卡芬净等抗真菌药物经验性治疗。新生儿败血症宜选用青霉
4、素及头抱菌素类药物，如氨苇西林等或加用头抱曲松治疗，避免应用氨基糖昔类。有必要应用氨基糖苗类和万古霉素时需进行血药浓度及肾功能监测，应注意给药剂量和方法不同于成人。(2)葡萄球菌败血症葡萄球菌败血症的治疗应采取个体化方案，根据药敏结果、病人基础情况以及有无迁徙性病灶、药物过敏史等，而选用合适药物治疗。一般对于甲氧西林敏感株，应首选半合成青霉素如苯嗖西林或氯嗖西林；若青霉素过敏或不能耐受半合成青霉素，可选用万古霉素或第1代头抱菌素；若有严重青霉素类过敏史者，可选用万古霉素(或去甲万古霉素)、替考拉宁、夫西地酸钠、克林霉素、磷霉素等药物治疗。对于MRSA及MRSE败血症首选万古霉素(或去甲万古霉素
5、)与磷霉素或利福平联合治疗。当抗菌治疗效果不佳时，应明确有无感染性心内膜炎和/或其他部位迁徙性病灶，如果有迁徙性病灶宜延长治疗4周以上，或考虑外科手术治疗(心脏瓣膜置换术、脓肿引流术等)。如果持续血培养阳性，且MIC4gmL,提示对万古霉素的抗菌活性降低，应换用其他抗菌药物治疗。目前一些新药如脂肽类的达托霉素(CIaPtomyCin)、嗯哇烷酮类的利奈嗖胺(IineZolid),以及链阳菌素类新药奎奴普丁-达福普汀有较好的疗效，尤其适用于万古霉素治疗失败、糖肽类不能耐受、或肾功能不全患者。(3)其他革兰阳性球菌败血症以链球菌和肠球菌多见。A组溶血性链球菌通常对青霉素敏感，B组链球菌的敏感性略差
6、，因此，治疗A组链球菌败血症时可单用青霉素G或阿莫西林，亦可选用第一代头抱菌素、红霉素或克林霉素等，而治疗差者宜加用氨基糖苔类。对青霉素敏感的肺炎链球菌首选青霉素G或阿莫西林，耐青霉素肺炎链球菌首选第三、四代头抱菌素、新喳诺酮类药物或万古霉素单用，或联合利福平治疗。肠球菌常对多种抗生素耐药，治疗时需联合用药，对青霉素敏感菌株，首选氨苇西林或青霉素与氨基糖昔类的联合；对青霉素耐药菌株可选择万古霉素（去甲万古霉素）或替考拉宁联合氨基糖昔类,但应警惕肾毒性的发生。对万古霉素耐药菌株，可试用大剂量氨苇西林，也可试用利福平、氟喳诺酮类等。对于难治性或多重耐药的革兰阳性球菌败血症还可选用新药利奈嗖胺、达托
7、霉素、奎奴普丁-达福普汀等治疗。（4）革兰阴性菌败血症应参照体外药敏试验结果选择合适抗菌药物。临床常选用广谱青霉素类（哌拉西林、替卡西林、美洛西林、段羊西林）、第三代头抱菌素（头抱曲松、头抱喂肪、头抱哌酮、头泡他哽等）、第四代头苑菌素（头抱此的）、氨曲南、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）或内酰胺类抗生素/酶抑制剂复合制剂（氨苇西林/舒巴坦、头抱哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三嗖巴坦），可联合应用氨基糖昔类或氟喳诺酮类抗菌药物。但铜绿假单胞菌、不动杆菌等非发酵菌多为医院感染，对哌拉西林等大多耐药。产ESBLS革兰阴性杆菌所致者，可选用碳青霉烯类，部分患者还可根据药敏选用头霉素类(如头抱美哇、
8、头抱西丁)治疗。而内酰胺类抗生素/酶抑制剂复合制剂对产ESBLs细菌的抗菌活性因药物种类不同有一定差异，在我国应用较早的氨芾西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸等耐药率较高，而哌拉西林/三嗖巴坦、头抱哌酮/舒巴坦等体外活性尚好，因此，在选择时应参照体外药敏试验结果。产AnlPC酶革兰阴性杆菌只对B-内酰胺类抗生素中的第四代头抱菌素与碳青霉烯类敏感，对氨基糖昔类、喳诺酮类的敏感率也在70%以上，而现有B-内酰胺类抗生素/酶抑制剂复合制剂、头霉素对产AmpC酶细菌感染无效。(5)厌氧菌败血症首先要清除病灶或行脓肿引流以改变厌氧环境。抗菌药物可选用甲硝嗖、替硝嗖、氯霉素、克林霉素等。
9、由于多为需氧菌或兼性厌氧菌的混合感染，因此，需同时对需氧菌进行有效的抗菌治疗。(6)真菌败血症白念珠菌败血症可选用两性霉素B及其脂质制剂、氟康嗖、伊曲康嗖注射液、伏立康嗖、卡泊芬净、米卡芬净、氟胞喀唳等药物治疗，仍以两性霉素B抗菌作用最强，但因其毒性大，常限制其使用，氟胞咯唳不宜单独使用。非白念珠菌则应根据药敏选用两性霉素B及其脂质制剂、卡泊芬净、米卡芬净等药物治疗，严重者可联合用药。(7)其他单核细胞增多性李斯特菌对青霉素高度敏感，常选用青霉素或氨苇西林与庆大霉素联合。鼠伤寒沙门菌易于耐药，宜根据药敏结果选择用药，一般对第二、三代头抱菌素、氟喳诺酮类药物高度敏感。(三)治疗局部感染病灶及原发
10、病及早处理原发感染灶。化脓性病灶无论为原发性或迁徙性，应尽可能地切开引流，清除伤口内坏死组织和异物。胆道或泌尿道感染具有梗阻者应给予手术治疗。如果病人的免疫抑制状态是由于药物或疾病所致，则需停用或减量使用免疫抑制剂或有效治疗这些基础疾病(如白血病等)。如考虑败血症由静脉留置导管而致，目前主张应及早拔除或更换外周静脉导管和短期使用的中心静脉导管，对于长期留置导管而病情严重或有并发症者，也应拔除导管。多数导管相关性败血症患者拔除导管，并应用合适抗菌药物治疗后，24小时内体温会降至正常。对于长期留置或永久留置导管者，也可考虑采用导管内抗生素封闭(antibiotic-lock)的治疗方法，即采用高浓
11、度的敏感抗菌药物封闭在导管内。二、预防（一）控制传染源对于医院高危患者常规监测MRSA、MRSE及其他多重耐药病原菌，以期早期发现和及时隔离携带者，由此可显著减少交叉感染及败血症的发生。对于医护人员慢性带菌者，也应暂时调离病房并给予积极治疗。避免滥用抗菌药物和免疫抑制剂，减少耐药菌株的产生及二重感染的发生。抗菌药物应用期间严密观察口腔、消化道、呼吸道、尿道等处有无真菌感染，如有发生，需及时处理。对于化脓性感染及已感染的伤口应积极治疗；病、痈等皮肤感染切忌针挑或挤压，加强褥疮的防治。（一）切断传播途径医护人员必须严格执行消毒隔离制度及无菌操作规程，勤洗手，防止致病菌及条件致病菌在医院内的交叉感染
12、。严格规范各种侵袭性操作，包括严格掌握各种导管应用的指证,对留置血管导管应常规局部消毒、保持无菌防护和定期更换等。应尽量缩短患者住院时间，住院时间越长，发生医院感染败血症的危险性越大。（三）保护易感人群对糖尿病、慢性肝病、艾滋病等易导致感染的原发疾病应积极治疗。及时处理局部损伤，以免发生感染。加强围产期保健工作，产前应进行阴道分泌物检查，如培养发现B群溶血性链球菌应及时治疗，以免新生儿受染。对新生儿室、烧伤病房及血液恶性肿瘤接受化疗者或骨髓移植者宜采取防护性隔离，防止耐药金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌等医院感染的发生。加强营养支持，提高机体免疫力。（四）病原菌及其耐药性监测建立和完善医院感染监控系统，通报各地区或单位细菌、真菌感染及其耐药情况，限制及轮替使用敏感的抗菌药物，减少耐药菌株的发生。建立全国性细菌、真菌耐药监测网，及时掌握细菌耐药性变迁动态，制定与指导临床合理使用抗菌药物，及追踪和控制多重耐药菌株的流行。
