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CQTJ-QZBS223-20220起重机械安装改造重大修理监督检验申请单监检类别：（安装、改造、重大修理）编号:申请单位名称申请单位通讯地址申请单位联系人联系人手机使用单位名称使用单位地址使用单位统一社会信用代码制造许可证编号安装、改造、重大修理许可证编号设备基本信息设备品种（型式）型号规格设备代码制造/出厂编号提交的资料：1 .特种设备制造许可证、安装改造维修许可证或者许可受理决定书。2 .整机（当设备为型式试验样机时应提供样机型式试验申请单）和安全保护装置（起重量限制器、起重力矩限制器、制动器、防坠安全器）的型式试验证书（必要时含型式试验报告3 .产品合格证。4 .特种设备安装改造修理告知书。5 .安装、改造、重大修理合同。提供的资料为复印件时，应当加盖安装、改造、重大修理单位印章。备注：（申请单位公章）申请单位联系人（签字）：日期：年月日注：申请表可根据情况附页填写。
