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1、许可证号：天津市小餐饮许可延续档案名称核准日期年联系人天津市市场监督管理委员会制卷内目录序号材料名称页号填写要求1.在填表前，申请人应当认真学习中华人民共和国食品安全法、中华人民共和国食品安全法实施条例、天津市食品安全条例等法律、法规、规章，并确知其享有的权利和应承担的义务。2 .申请人应当如实向许可部门提交有关材料和反映真实情况，并对材料的真实性、有效性、合法性负责。填表要实事求是，不得弄虚作假。3 .手工填写表格或签字时应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。4 .表中带有“口”的选择项目，应在所选择项目前的中打“J”。选择“其他”项目时，应后面的括号中注明具体情况。5 .提交的申
2、请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。6 .提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。天津市小餐饮许可延续申请表经营者名称统一社会信用代码小餐饮许可证编号经营者（法定代表人）联系电话经营场所许可事项经营方式口不含入网餐饮服务口含入网餐饮服务口城乡自办宴席承办经营项目热食类制售口冷食类制售口自制饮品类制售口散装食品销售口简单非即食食品制售原许可证交回情况口已交回。已遗失。小餐饮许可证编号,发证日期年月日，现己遗失，声明作废。保证申明本申请人承诺，小餐饮实际经营情况与原许可核准内容及经营条件一致，未发生变化；本表中
3、所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印件均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字:指定（委托）书兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向市场监督管理部门办理（名称）的天津市小餐饮许可申请相关手续。委托事项及权限：1、口同意口不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、口同意口不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意口不同意修改有关表格的填写错误；4、口同意口不同意配合现场核查；5、口同意口不同意领取天津市小餐饮许可证和有关文书；6、其他委托事项及权限（请详细注明）：指定或者委托的期限：自一年一月日至一
4、年月日指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人联系方式：固定电话移动电话（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）指定（委托）人签字（盖章）：年月日注：指定（委托）人是指申请人，委托事项及权限由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在口中打第6项按授权内容自行填写。填表说明1.申请小餐饮许可延续的，申请人应当填写“经营者名称”和“统一社会信用代码”，“经营者名称”和“统一社会信用代码”应当与申请人已取得营业执照上“名称”和“统一社会信用代码”所载内容一致。2 .小餐饮许可证编号应填写原许可证上所载编号。3 .个体工商户申请小餐饮许可延续的，申请人应当填写“经营者”，“经营者”应当与
5、申请人已取得营业执照上“经营者”所载内容一致；企业申请小餐饮许可延续的，申请人应当填写“法定代表人”，法定代表人”应当与申请人已取得营业执照上“法定代表人”所载内容一致。4 .申请小餐饮许可延续的，申请人应当填写“经营场所”，“经营场所”应当与申请人已取得营业执照上“经营场所”所载内容一致。5 .申请人应在核对实际经营情况是否与原许可事项一致后，选择经营方式、经营项目，并在“匚I”中打“J”o经营方式只能选择其中的一种，不得复选（小餐饮从事网络餐饮服务，应当具有实体经营门店，以“互联网+明厨亮灶”方式，逐步实现公开加工制作过程）；经营项目必选制售项目，可以兼选食品销售，不得单独选取散装食品销售
6、（小餐饮从事预包装食品销售的，无须在小餐饮许可证上标注“预包装食品销售”经营项目）O6 .申请小餐饮许可延续的，申请人应交回原小餐饮许可证。若原小餐饮许可证遗失的，需填写遗失情况说明。7 .无指定（委托）情况，”指定代表或委托代理人签字“处无需签字。存在指定（委托）情况，提交指定（委托）书和定代表或委托代理人身份证明复印件。天津市小餐饮许可延续审核意见表经营者名称统一社会信用代码小餐饮许可证编号经营者（法定代表人）联系电话经营场所许可事项经营方式不含入网餐饮服务含入网餐饮服务城乡自办宴席承办经营项目口散装食品销售（不可单选）口热食类制售口冷食类制售口自制饮品类制售口简单非即食食品制售受理意见受理人员签字：年月日核准意见审批人员签字：年月日备注
