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1、受限空间安全作业证申请单位作业分厂申请人作业证编号JY2O2I-O5-OI受限空间所属单位工段名称受限空间名称设备.场所等名称及受双空间嫡号作业内容具体工作受限空间内原有介质名称原存在介质作业时间自2021年5月21H8时00分始至2021年5月21Fl18时00分止（小于24小时）作业单位负责人具体负责人签名作业人进入受限空间作业人员（包括轮换作业人员签名涉及的其他特殊作业作业票证及编号危害辨识根据作业实际情况辨识（21种事故伤害类别分析（第两个小时检测一次,作业前必须取样化胎分析，作业时必须随勿携带气体检测仪）分析项目有毒有害介质可燃气氧含fit部位分析人分析标准fcCO24ppm0.2%
2、I8%-21%分析数据COrOppmIIrFk:O%OG09%7:50取样点分析人签名序号安全措施确认人心对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管城加自板隔离，列出白板清单，落实抽堵百板责任人照护人确认（涉及外来施工人员实行双人确认）3谀备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或做藏空气呼吸器，不能用通辄气或富辄空气的方法补充氧5相关设番进行处狎，带搅扑机的设符已切断电源,电源开关处加钱或挂“禁止合网标志牌，设专人监护6检查受限空间内部已具备作业条件，清域时（无需用/已采用防爆工具7检有受限空间进出口通道,无阻码人员进出的障碍
3、物8分析盛袋过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含fit9作业人员清整受限空间内存在的其他危险因素,如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材、救生绳（/5、气防装备（）11其他安全措施：编制人：作业区域段长或安全员实施安全教育人作业负责人.（涉及外来族工由分厂Ki护人进行安全软Cr）监护人监护人或双监护人作业区域负货人区域副厂长初审人安全厂长,（安全厂长不在时由安全员初审）申请单位意见同意签字：厂长年月日07时54分审核部门意见同意签字：安全邰年月日07时58分主管领导意见同意签字：公司领导（1人为主管领导,2人及以上为安全副总年月日08时00分审批领导意见m签字：I人为
4、总工，2人及以上为主要负贡人年月日08时00分完工验收验收合格签字，岗位班长及以上I年月日17时50分L-批注Ljl:与作业时间不能超过30分钟批注Ij2:在对应采取的播族序号上打勾，不涉及项在认栏打-/*-批注j3）:完工险枚时河要写在作业时间绿农之树（一级/特殊）动火安全作业证申请单位XX申请人作业区域负贵人（段长）作业证一号JY202I-05-01动火作业蝮别一锻It殊动火方式电停、气割、的、砂轮、电站、防爆区就用非防爆电辱等动火地点及内容动火it点具体到改备或区”某个点（如脱交A层平台东他）,他业内容如沙及Q队”6注名字J动火时间自2021年5月21日8时00分始至2021年5月21日
5、16时Qo分止（8小时以内）动火作业负责人作业员责人动火人动火人（电饵气射人员。31持证）动火分析时间5月21日07时50分月日时分月日时分分析点名称具体到动火点位力火分析时同，分析数据设务及管道动火须分析内部气体IF火网隔个伸跑JX507rvr：如电il杷新取样分析.作业中断30分钟重新分析,劝火上下午都应分析.将姝动火作业期间Wl时监测，分析人分析人员涉及的其他特殊作业作业票名称号危害腼根据作业实际情况引火（21种事故伤害类别）作业胞点或部位等的描述.必须准确.UffW序号安全指*确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹石或水洗合格，达到用火条件断开与动火设备相连接的所有管线，加板（）块3
6、动火点周围的下水井、地、地沟、电箱沟等已清除易燃物，并已采取IUL沙、水封等手段进行隔离监护人认（涉及外来Q人员实行双人现认）4区内动火点同一Bl堰和防火间距内的油不同时进行脱水作业S充处作业已采取防火花飞激描拉6动火点周Bl曷燃物已清除7电焊回路线已按在仰件上，把线未穿过下水井或其他设各搭接8乙快，瓶（直立放置）、，/JK与火间的距离大于IOm9现场配备消防Il汽带（/.灭火暑（2）台，铁做（K把，石Il布少/）埃IO其他安全指籁|编制人，作业区It段长或安全员生产单位负责人区”厂长瞌火人监护人或双监护人实安全帙育人MtA（妙JUHlg由分厂吩人避行安全Qlr）动火初审人父全厂长,（安全厂长
7、不在后由实全员同*,“殊动火由安全厂长初，不在时由厂长初）申请单位意见同意签字：厂长（不在时由值班厂长签字）年月日07时52分安全管理部门*见IMt火由安全修在安全蹩I部门位鉴浮.年月日07时56分动火审批人意见实字，安全部年月日08时（M）分R*动火It岗位当班班长验泰同意签字：岗位班长年月日OX时00分段收合格（未完工）签字，岗位歌长I年月日16时OO分批注j4:在对应采取的措薛序号上打勾，不涉及*在确认栏打T批注5：动火审批时回、塞长!时间、动火起始时间填写为同一时间.批注Ij6:面值班长检系之后方可开始作业.作史起始时间要烦写在脸票之后Jftftj7:完工验核时网关写在动火时间站束之忖
8、（三级/特级）高处安全作业证申请单位XX申请人I作业区1饕费人（及作业证编号JY2021-05-01作业时间自2021年5月21日8时OO分始至2021年5月26日16时00分止（不超过7天）作业地点述高处作业地点（如粗脱破区NK班塔加作业内容作内容（ARrJRIW）.如涉及外来It工，备注名字作业高度45a作业类别特级作业单位山东皓德威监护人XXXXXX作业人XXX涉及的其他特殊作业作业票名称号危害辨识根据作业实际情况筹取（21科事故伤害类别）序号安全措施确认人L作业人员身体条件符合耍求2作业人员着装符合工作要求JK护人确认涉及外来Itr人员实行双人确认）3作业人员佩戴合格安全帽4作业人员佩
9、戴安全带、安全带高挂低用5作业人员携带有工具袋及安全绳6作业人员佩戴：A、过滤式防毒面具或口罩B、空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全要求8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭建的承重板稳定牢固12采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯1330m以上高处作业配备通讯、联络工具14其他安全措施编制人：作业区域段长或安全员实施安全教育人作业负责人涉及外来ItL由分厂牍护人进行安全效育）作业负责人意见同意签字：作业负责人2021年5月21日07时50分作业区域负
10、贵人意见同意签字：厂长（不在时由值薇厂长签字）2021年5月21日07时52分审核意见同意签字：安全部2021年5月21日07时54分审批意见R*签字：（公司分管导、生产总、安全副总审批）2021年5月21口08时00分完工验收Ift收合格未完工）签字：岗位班长2021年5月26日16时OO分一批注J8:在对应采取的措篇序号上打凶，不涉及事在认栏打“产注骅：（严禁任何票证及方案存在代签字现象，票证填写应工整，避免一张票证同一人多种字体）作业票证中申请单位及申请人填写注意事项，分厂皴票证表头中的申请单位为作业工段或班烟，申请人为段长或班长，如二级动火证、一皴高空作业证.公司级审批票证表头中的申请单位为分厂，申请人为作业区域负责人（段长以上人员），不能为外来施工队人员，如二皴以上高空作业证、一级动火证等.动火审批时间、动火前，岗位当班班长验票时间、动火起始时间填写为同一时间，实施“三对照”.
