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1、劳动防护用品专项检查表模板检查部门检查时间检查人员受检单位负责人受检部门、岗位电话行业类型金属和非金属矿山口石油电力口建筑施工口冶金电力制造加工业其他一劳动防护用品配备方面检查项目检查结果备注1不配发劳动防护用品的口是口否2不按有关规定和标准配发劳防用品的口是否3配发无安全标志的特种劳防用品的是口否4配发不合格的劳动防护用品的是口否5配发超过使用期限的劳防用品的是口否6劳动防护用品管理混乱，由此对从业人员造成事故伤害及职业危害是口否7生产或者销售假冒伪劣劳防用品的是口否8其他违反劳动防护用品管理有关法律、法规、规章、标准的行为。口是口否二教育培训方面1是否组织开展安全生产法、劳动防护用品监管管
2、理规定的学习。从业人员：（人），教育培训人员数：（A）是口否2是否教育和指导从业人员正确佩戴、使用防护用品是口否3是否有培训记录。培训部门（）,培训时间（）是口否三管理制度方面1劳防用品专项经费管理制度（建立时间）;是口否2劳防用品采购制度（建立时间）:是口否3劳防用品验收制度（建立时间）:口是口否4劳防用品保管制度（建立时间）;是口否5劳防用品发放制度（建立时间）;口是口否6劳防用品使用制度（建立时间）;是口否四劳动防护用品存在的问题安全帽1质量是否符合国家、行业标H际配备数2不合格产品的生产企业；3销售不合格产品的单位名称是口否:应配备数实安全带1质量是否符合国家、行业标准,口是口否:应配
3、备数实际配备数2不合格产品的生产企业；3销售不合格产品的单位名称；安全网1质量是否符合国家、行业标准,口是口否:应配备数实际配备数2不合格产品的生产企业；3销售不合格产品的单位名称；防护面罩1质量是否符合国家、行业标准,口是口否:应配备数一实际配备数2不合格产品的生产企业；3销售不合格产品的单位名称；防尘口罩1质量是否符合国家、行业标准,口是口否:应配备数一实际配备数2不合格产品的生产企业；3销售不合格产品的单位名称；防毒面具1质量是否符合国家、行业标准,口是口否:应配备数一实际配备数2不合格产品的生产企业；3销售不合格产品的单位名称；防冲击眼护具1质量是否符合国家、行业标准,口是口否:应配备数一实际配备数2不合格产品的生产企业；3销售不合格产品的单位名称；特殊工作服1质量是否符合国家、行业标准,口是口否:应配备数实际配备数2不合格产品的生产企业；3销售不合格产品的单位名称；安全鞋1质量是否符合国家、行业标准,口是口否:应配备数实际配备数2不合格产品的生产企业；3销售不合格产品的单位名称；其他1质量是否符合国家、行业标准,口是口否:应配备数实际配备数2不合格产品的生产企业；3销售不合格产品的单位名称；是否因质量问题造成伤亡事故口是口否：伤亡情况：死人、伤人存在的主要问题；受检单位负责人签名检查人员签字
