外伤调查承诺书模板.docx

《外伤调查承诺书模板.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外伤调查承诺书模板.docx（1页珍藏版）》请在第壹文秘上搜索。

外伤调查承诺书模板编号患者姓名人员类别个人电脑编码身份证号就诊医院住院日期联系人联系电话事情经过（由患者详细填写受伤详细经过、是否有第三方责任及赔偿等内容）：承诺书本人承诺，所述情况真实无虚假，如有不实视同骗保，承担一切后果，并负全部法律责任。承诺人（手印）：年月曰证明人（手印）：与患者关系：身份证号：电话：证明人（手印）：与患者关系：身份证号：电话：医保中心意见经调查同意医保报销。部长：分管主任：（墨保中章）年月日