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1、附件1食品小作坊许可申请书申请事项：口首次申请口许可变更口许可延续申请人名称：（盖章）申请日期：年月日按照天津市食品安全条例及天津市食品生产建工小作坊监督管理办法要求，本申请人提出食品小作坊许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件或者扫描件与原件相符）。特此声明。一、申请人基本情况申请人名称法定代表人（负责人）食品小作坊许可证编号（变更、延续申请时填写）统一社会信用代码住所生产地址联系人联系电话传真电子邮件变更事项（变更、延续申请时填写）备注二、产品信息表序食品类别类别编号类别名称品种明细备注说明：填写时请参照食品分类目录。三、食品生产主要设备、设施设备、设施序号名称规格/型
2、号数量使用场所检验仪器序号检验仪器名称精度等级数量使用场所四、食品安全管理人员序号姓名身份证号职务文化程度与专业专职/兼职情况专职人员兼职人员专职人员兼职人员专职人员兼职人员专职人员兼职人员专职人员兼职人员专职人员兼职人员专职人员兼职人员专职人员口兼职人员专职人员兼职人员专职人员兼职人员专职人员兼职人员专职人员兼职人员专职人员兼职人员专职人员兼职人员专职人员兼职人员说明：1.人员可以在内部兼任职务。2.同一人员可以是专业技术人员和管理人员双重身份，请据实填写。五、食品安全管理制度清单序号管理制度名称文件编号注：只需要填报食品安全管理制度清单，无需提交制度文本。六、食品小作坊许可其他申请材料清单
3、根据天津市食品小作坊管理办法，申请食品小作坊许可，申请人需要提交以下材料：1 .食品生产设备布局图（附后）；2 .食品生产工艺流程图（附后）。食品小作坊许可申请受理通知书（）受字（）第号申请人名称：你（单位）提出（食品类别）的食品小作坊许可申请和所提供（出示）的材料，符合食品小作坊许可申请条件。根据中华人民共和国行政许可法第三十二条第一款第（五）项规定，决定予以受理。许可专用章年月日备注：本通知书应当即时或者在2个工作日内作出。许可受理工作尚未实施全程电子化的，本通知书一式两份，一份送达申请人，一份存档；许可受理工作实施全程电子化的，加盖电子印章后通过信息化系统直接反馈申请人。（本备注在正式使
4、用时不显示）食品小作坊许可申请不予受理通知书（）不字）第号申请人名称：你（单位）提出（食品类别）的食品小作坊许可申请，经审查，存在以下情况：口不需要取得食品小作坊许可；口不属于本机关职权范围；曾因隐瞒真实情况或者提供虚假材料申请食品小作坊许可，未满1年；曾以欺骗、贿赂等不正当手段取得食品小作坊许可，未满3年。根据中华人民共和国行政许可法第三十二条第一款第一项及天津市食品小作坊管理办法的规定，决定不予受理。如不服从本决定，你（单位）可以按照中华人民共和国行政复议法第二十条的规定提起行政复议（互联网申请渠道为：），或者按照中华人民共和国行政诉讼法第四十四条至第四十六条的规定提起行政诉讼。（许可专用
5、章）年月日备注：本通知书应当即时或者在2个工作日内作出。许可受理工作尚未实施全程电子化的，本通知书一式两份，一份送达申请人，一份存档；许可受理工作实施全程电子化的，加盖电子印章后通过信息化系统直接反馈申请人。（本备注在正式使用时不显示）食品小作坊许可现场核查通知书核查组、（申请人名称）：根据天津市食品小作坊管理办法规定，定于年月日对你（单位）申请的（食品类别）食品小作坊许可进行现场核查。现将有关事项通知如下：一、人员及联系方式核查组组长：联系电话：核查组成员：联系电话：企业联系人：联系电话：二、现场核查事项（为选择项，在选择项框内打）新申证 对照天津市食品小作坊管理办法中食品小作坊许可现场核查
6、评分记录表实施全项目核查； 试制食品检验报告。口变更或者口延续 生产场所； 设备设施； 设备布局和工艺流程； 人员管理； 管理制度； 试制食品检验报告。三、现场核查工作程序按照食品生产许可审查通则要求执行。1 .召开首次会议；2 .实施现场核查；3 .汇总核查情况；4 .形成核查结论；5 .召开末次会议。四、有关准备工作请申请人做好现场核查相关准备工作。提供合适的工作场所，配备适当的人员协助现场核查人员，以及做好其他与现场核查有关的准备工作，保障现场核查活动顺利进行。五、其他要求如对核查组人员有回避要求的，申请人应于本通知确定的现场核查日期2个工作日前提出。（部门公章）年月日天津市食品小作坊许
7、可现场核查评分记录表申请人名称：生产品种：生产场所地址：核查日期：附件5核查组成员姓名（签名）单位职务核查分工组长组员组员使用说明1 .本记录表依据中华人民共和国食品安全法、食品生产许可管理办法天津市食品安全条例及天津市食品小作坊管理办法等法律法规、部门规章以及相关食品安全国家标准的要求制定。2 .本记录表包括生产场所（18分）、设备设施（30分）、设备布局和工艺流程（9分）、人员管理（9分）、管理制度（27分）、产品包装标识（6分）以及试制产品检验合格报告（1分）等七部分，共34个核查项目。3 .核查组应当按照核查项目规定的“核查内容”“评分标准”进行核查与评分，并将发现的问题具体详实地记录
8、在“核查记录”栏目中。4 .现场核查结论判定原则：核查项目单项得分无0分且总得分率285%的，该食品类别及品种明细判定为通过现场核查。当出现以下两种情况之一时，该食品品种判定为未通过现场核查：（1）有一项及以上核查项目得0分的；（2）核查项目总得分率85%的。5 .当某个核查项目不适用时，不参与评分，并在“核查记录”栏目中说明不适用的原因。一、生产场所（共18分）序号核查项目核查内容评分标准核查得分核查记录1.1厂区要求1.生产场所周围应与有毒、有害场所以及粉尘、有害气体等其他污染源保持25米以上，保证不受污染源污染。符合规定要求。3有污染源防范措施，但个别防范措施效果不明显。1无污染源防范措
9、施，或者污染源防范措施无明显效果。O2.生产场所布局符合相应的生产加工流程要求，布局合理。生产区与生活区、办公区保持适当的距离或分隔，防止交叉污染。符合规定要求。3厂区布局基本合理，生活区、办公区与生产区相距较近或分隔不彻底。1厂区布局不合理，或者生活区、办公区与生产区紧邻且未分隔，或者存在交叉污染。O1.2厂房和车间1.应当具有与生产的产品品种、数量相适应的厂房和车间，并根据生产工艺及清洁程度的要求合理布局和划分作业区，避免交叉污染；厂房内设置的检验室应当与生产区域分隔。符合规定要求。3个别作业区布局和划分不太合理。1厂房面积与空间不满足生产需求，或者各作业区布局和划分不合理，或者检验室未与
10、生产区域分隔。O符合规定要求。3序号核查项目核查内容评分标准核查得分核查记录2.生产场所地面、墙面平整，采用无毒、无味、不渗透、耐腐蚀材料建造，墙壁应有高度不低于1.5米的瓷砖等硬质材质墙裙，易于清洁。门窗应当闭合严密，并有防止虫害侵入的措施。顶棚建造应防漏雨，防止灰尘积累、碎片脱落，容易清洁，防止冷凝水聚集、滴落。车间清洁程度以及顶棚、墙壁、地面和门窗或者相关防护措施略有不足。1严重不符合规定要求。01.3房求库要1.库房整洁，地面平整，易于维护、清洁，防止虫害侵入和藏匿。必要时库房应当设置相适应的温度、湿度控制等设施。符合规定要求。3库房整洁程度或者相关设施略有不足。1严重不符合规定要求。
11、02.原辅料、半成品、成品等物料应当依据性质的不同分设库房或分区存放。清洁剂、消毒剂、杀虫剂、润滑剂、燃料等物料应当与原辅料、半成品、成品等物料分隔放置。库房内的物料应当与墙壁、地面保持适当距离，并明确标识，防止交叉污染。符合规定要求。3物料存放或标识略有不足。1原辅料、半成品、成品等与清洁剂、消毒剂、杀虫剂、润滑剂、燃料等物料未分隔存放；物料无标识或标识混乱。0二、设备设施（共30分）序号核查项目核查内容评分标准核查得分核查记录2.1产备生设1.应当配备与生产的产品品种、数量相适应的生产设备，设备的性能和精度应当满足生产加工的要求。符合规定要求。3个别设备的性能和精度略有不足。1生产设备不满
12、足生产加工要求。O2.生产设备清洁卫生，直接接触食品的设备、工器具材质应当无毒、无味、抗腐蚀、不易脱落，表面光滑、无吸收性，易于清洁保养和消毒。符合规定要求。3设备清洁卫生程度或者设备材质略有不足。1严重不符合规定要求。O3.生产设备维修保养良好，并做好记录。用于监测、控制、记录的设备应当定期校准、维护。停用的设备需标注清晰，不影响正常生产。符合规定要求。3维修保养、记录略有不足，或者个别检查测设备未校准。1无维修保养记录，或者检测设备无法满足规定要求。O2.2供排水设施食品加工用水的水质应当符合GB5749的规定。应具备生产需要的供水设施和污水排放设施，保证供水安全和排水良好。排水设施应有防鼠、防虫等装置。符合规定要求。3供水或排水设施略有不足或排水设施防虫害有缺陷。1严重不符合规定要求。O2.3清洁符合规定要求。3序号核查项目核查内容评分标准核查得分核查记录消毒设施应配备
