心理健康调查现场记录表.docx

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县（区）乡镇村（居）心理健康调查现场记录表序号姓名性别年龄编号现场登记签字是、否完成Al调查是、否完成A2调查是否需要医生复核是否完成医生复核是否完成质控现场核实是否全部完成发放礼品备注：1、本表用于规范现场工作，应由专人填写。确保每个被调查者完成全部问卷后离开现场。2、本表含有“是否”栏的，“是”打“”，“否”打“X”。