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1、DRGs疾病和手术编码准确性提高方法的探讨摘要：疾病诊断相关分组因在医疗付费方式中的合理性而得到快速推广，正逐渐成为医院绩效考核评价体系的重要参考依据。DRGS疾病和手术编码的准确性直接影响患者入组信息,反应相关专科的技术水平和医院的业务能力。因此,有效提高疾病和手术编码的准确性是DRGS推行工作中的研究重点。对医院一个季度病历的抽样结果进行统计分析，归纳了导致当前编码不准确的主要问题，提出了针对性解决方案。近几十年来，医疗资源稀缺和患者数量急增的矛盾导致了医疗费用增长迅速。医疗费用的有效控制，成了各个国家棘手的难题。疾病诊断相关分组（DiagnOsisRe1atedGrous,DRGs）的诞
2、生给这个世界难题带来了解决方案。DRGS是根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、手术、合并症等诸多因素把患者分入几百甚至上千个组别。针对每个分组，DRGs都有相对应的技术指标和预付标准。通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，DRGS可以实现医疗资源利用的标准化1L从大量现有文献和实践情况看，DRGs不仅是当前所有付费方式里较为合理的一种，同时也可当做医院绩效考核评价体系的重要参考依据，对医院管理者、医护人员和病人都产生了极为重大的影响2DRGs工作的重中之重是诊断和手术的正确编码。当前通过人员的培训和学习，编码人员已基本掌握了ICD的原则和方法。但实际工作中因为缺乏监督机制，编码的准确
3、性无法得到有效地校验。DRGS对于诊断以及手术编码的准确性要求非常高，选择错误的主要诊断或者错误的编码都将影响患者入组，最终将直接对医院的业绩和业务收入造成影响。因此，诊断和手术的准确编码是DRGs工作的关键。1当前影响编码准确性的主要问题以地区三甲医院浙江省台州医院为例，对医院一个季度出院病历以15%比例进行随机抽样。从2018年1012月共39585份病历中抽取5938份，组织专业编码团队，按照ICD10和ICD9CM3的编码原则，对每一份病历的ICD编码进行核查，结果编码不准确的有898份，占总数的15.12%。在所有的不准确编码中，主诊断编码不准确的占31%,手术编码不准确的占29%,
4、其他不准确编码占40%,如门诊诊断、次诊断、肿瘤形态学、损伤和中毒外因等。依据统计数据可见，在所有错误编码中，诊断和手术编码占比高达六成，是主要问题，其准确性亟需提高。对存在的问题进行了分析。1）编码员的知识不完善纵观目前浙江省内各医院病案科的人员，其来源大部分为临床护士和历届相关专业的毕业生。临床护士往往只对其原先所在科室的临床知识相对比较了解，应届的毕业生除了病案管理专业的，其他几乎都是医学零基础。因此，当下整个编码团队中最最缺乏的是全面的临床医学知识，尤其是对手术方面的了解远远不够。如脑外伤有颅内积血的患者，做“脑室外引流术”，但“脑室外引流术”是临床医生的常规写法，不懂的专业人员容易理
5、解成脑室外的引流，那就无需切开脑室，而实际上“脑室外引流术”的操作是切开脑膜，穿刺入脑室，外引流装置置入脑室，编码为“02.2”。这就是因为医学临床知识不足而导致出现编码错误的例子。诸如此类的例子举不胜举。2）编码人员专业性不够强现有编码人员大多为非编码专业人员，对编码的技巧掌握不够，容易发生病案编码错编、漏编和多编等情况。3）临床部门对首页信息填写不够准确临床许多科室对病案首页信息普遍存在不够重视的现象，首页的填写几乎都是低年资或者轮转医生来完成，填写不认真、不规范，经常出现主要诊断选择错误，甚至是手术漏填等，都会直接影响编码人员的编码工作。4）其他的人为疏忽由于有些病案室编码员的责任心不强
6、，缺乏严谨的工作作风，在进行病案编码时编码上、下错行，看错字等。例如统计中发现有编码人员把“瘤”跟“癌”两字看错，输入相应错误，从而导致比较严重的后果。2编码准确性提高解决思路1）编码人员的业务能力提高方法非专业出身的编码人员很难对编码知识有足够充分的了解。如对在DRGs编码规则中星剑号的编码、急慢性疾病的假定分类原则、怀疑诊断的编码等等，如果不进行专门学习几乎无法胜任3,更不用说提高业务能力。对于提高编码人员的业务能力，一般可以采用两种方法。（1）参加专业培训班。针对人员业务水平的不足，应当鼓励编码人员积极参加各种疾病分类相关的专业学习培训班。疾病分类是一项技术性和科学性都非常强的工作，要做
7、好疾病分类工作，编码相关人员必须及时接触和了解新知识，掌握国际上新的分类动态，不断充实临床医学诊断编码知识，学习各种新的诊疗技术和疾病名称4o（2）举办科内学习会。受限于各种客观条件，编码人员往往并不能随心所欲地参加各类专业培训班，业务能力的提高主要还是靠平常的日积月累。因此，科内定期举办学习会是个很好的举措。每周定出专门的时间，指定专人主持，动员全科人员进行科内讨论和学习，把一周日常工作中累计下来的问题分享出来一起讨论。通过学习会分享各自最新的知识和理念，总结、探讨编码工作中遇到的问题。此外，也可再选择一些新的知识进行分享，同时做好记录，方便再遇到同样问题时进行编码查找。通过长时间坚持不懈的
8、科内学习分享，全员编码技术水平会有显著提高。2）编码人员的临床专业知识加强策略专业出身的编码人员，虽然熟知了DRGs的编码规则，但对临床知识一般相对欠缺，这往往导致疾病诊断编码选择不够准确、不够恰当5。加上医学知识日新月异，疾病信息更新迅速，编码人员面临着巨大的挑战。因此，在这种压力之下，编码人员需要寻找一条高效的途径与时俱进，学习不断更新的临床知识，提高自身的临床医学素养。对此，可以在医院内部搭建一个基于微信公众号的学习平台。各临床科室、个人都可以不定期推送一些专业的、新颖的相关知识、课件、教学视频等学习资料到平台上供大家学习。编码人员遇到一些复杂的案例时，也可通过此平台进行分享和咨询。此外
9、，还可定期邀请专家进行网络在线视频教学，授课。3）病案首页质量提升办法目前医院信息化比较成熟，各个信息系统都运行得很好，在此基础上开发首页信息完整性和准确性的校对系统技术上不存在难度。通过该系统可以对于病案首页数据，包括疾病和首页的编码等在内进行客观的校验、监控，可以大大降低一些人为的低级错误。如小儿外科针对女患儿的Nuck囊肿开展的手术“未闭鞘状突高位结扎术”，如若按照手术编码库61.92鞘状突高位结扎术，会导致错误；而6064区间的编码为男性生殖系统手术，正确的手术编码应为53.02腹股沟疝修补术，通过系统可以设置区间在6064之间编码的患者为女性的给予报错，则此类问题基本上可以通过系统设
10、置自动避免。4)人为疏忽减少机制针对人为主观的疏忽，可以成立若干病案编码质控小组。小组由1名组长和23名成员组成。小组人员每月定期对所有编码资料进行一定量的抽查检测，并对检查结果进行及时反馈。科内同时制定奖惩机制，落实到位。结论疾病和手术编码的准确性是DRGs工作的重要前提。从医院管理方面考虑，编码质量直接影响医院数据的统计，关系到临床路径和医疗数据的提供。从社会效益方面考虑，在DRGS中准确的编码能使病人准确地入组，实现医疗资源利用的标准化。从经济效益方面考虑，DRGS编码的准确性将影响医疗费率的确定，有效的分组使得医疗收费更具透明性，能在某种程度上降低患者的医疗费用，使患者合理付费，让患者
11、看得起病。参考文献1.1王聪.基于DRGS和不确定需求的医疗服务资源配置研究D.天津：天津大学，2013.2罗丽莎，郑利平，许文玲.疾病与手术操作编码质量的分析与控制J.中医药管理杂志，2018,26(6)：187-189.1.3甄洪芳，李杨，李一童.提高病案编码员的工作能力势在必行J.中国医院，2014(7)：76-77.4叶演红,邢庆芳,古莲香.临床医师与编码员对疾病分类的影响J.中国医院统计，2013,20(2)：148-150.5黄小龙.疾病编码对医疗质量的影响J.转化医学电子杂志，2015(3)：164165.附：易混淆手术操作编码DRGS分组案例分析在医保费用不断增长、医保资金收支
12、平衡压力日益加大的背景下，DRGS及其支付核算方式也成为中国医疗服务未来的发展趋势2。某市于2017年7月1日起在市级三级定点医疗机构实施了职工医保患者住院按疾病诊断相关分组付费方式改革，本文参考CIS-DRGS(柳州版)点数分组方案，对某三甲医院的三类易混淆手术操作编码案例的DRGs分组情况进行对比分析易混淆手术操作编码实例剖析1.肠套叠复位术编码DRGs分组对比从18691份出院病例中筛选出小儿外科主要手术操作编码不为空且出院主诊断为肠套叠的病例97例，其中使用空气灌肠复位术方式并整复成功的病例有79例，空气灌肠整复不成功改为手术室下开腹复位术治疗方式的病例有18例，空气灌肠复位术由于消耗
13、医疗资源少操作简单分组为内科组。编码查找方式：查复位术-肠套叠46.80-充气的96.29,核对96.29类目表，注释下明确表明不包括腹内的肠管操作，DRGS入组对比见表Io表I两种不同的肠炎登复位术Iii码的DRGS分组情况疾病:要诊新主鬟F术主要f术编码DRGs分组肠套费(疾病编啊K56.1)肠矍强户术红位术空At灌肠复位术46.8096.29GC35小肠、大肠的小型手术,不伴合并症与伴随病GI15消化道梗阻,不伴合并症与伴随病2.室间隔修补术编码DRGs分组对比从18691份出院病例中筛选出小儿外科主要手术操作编码不为空且出院主诊断为室间隔缺损的病例19例，其中常规手术治疗方式的病例有8
14、例，心导管介入治疗方式的病例有11例，两者由于手术方式的不同分别入组先天性心脏病常规手术组和介入治疗组。编码查找方式：查修补术-室间隔-用一假体(开放性心脏技术)35.53闭合心脏技术35.55,DRGS入组对比见表2。表2两肿不同的的室间隔修补术娘码的DRGs入用对比疾病主要诊断主要手术主要手术编码DRGS分组里间隰缺损（疾病编码Q21.0）室间隔缺损修补术35.53FD29先天性心脏病常规手术经皮空间隔缺损封堵术35.55FD39先天性心脏病介入治疗3.机械性辅助通气编码的DRGs入组对比从18691份出院病例中筛选出新生儿科主要手术操作编码不为空且出院主诊断为新生儿呼吸窘迫综合征的病例4
15、6例，其中使用无创呼吸机辅助通气的病例有16例，使用气管插管的呼吸机治疗方式有30例，其中大于等于96小时的呼吸机治疗16例，DRGs入组PL19新生儿及婴儿诊断伴呼吸机孑96小时。编码查找方式：查通气-机械性-非侵入性93.90及查通气-机械性-气管内呼吸辅助-见亚目96.7,见亚目表明，我们需按照提示到类目表下去查找具体的细目编码，该类目下的细目编码强调了呼吸机的具体使用时长，DRGS入组对比见表3.表3两种不同的的机械性辅助通（编码的DRGS入M时比疾病主要诊断主要手术主要手术编码DRGs分批新生儿呼吸褥追嫁分症（疾病爆码P220）HHFNC辅助通气93.90PR29新生儿伴呼啜用迫集合症呼吸机治疗小于96小时）971PL29新生儿及婴儿冷断伴呼吸机96小时呼吸机治疗大F等96小时96L72PL19新牛.儿及婴儿诊断作呼吸机2968j分析错误原因分析手术操作名称的主要成分有（范围）部位+术式+入路+疾病性质组成，部位和术式是手术操作名称的基本成分，同一部位不同的术式或入路都可能引起不同的手术分类，有时常常由于医师平时的书写习惯与分类规则的要求不同，易混淆编码员思路，造成编码员分类错误。1 .肠套叠手术混淆手术操作编码原因分析肠套叠手术为儿童常见手术，早期治疗方式为经肛门插管以压力注入空气，在X线透视下观察腹部软组织包块，继续注入空气，直至
