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1、*中医院科室医疗管理管控管控记录册科室年度目录1 核心医疗工作制度一览2 .科室工作人员基本情况一览3 ,科室组织结构图4 科室平面示意图5 ,科室主要设备一览6 ,科室医疗质量控制合适的合适的方案制定要求7 .科室医疗质量控制合适的合适的方案8 ,科室医疗业务发展规划9 .科室年度医疗工作相关相关计划10 .科室季度医疗工作相关相关计划和月安排11 .各类会议/文件/通知科室传达学习记录12 .科室质控小组活动记录（月）13 .科室质量与安全教育记录（月）14 .科室业务学习记录（月）15 .科室医疗质量自查记录（月）16 .科室主要质量、效率、安全指标完成情况统计（月）17 .科室三基培训
2、考核记录（月）18 .科室病例讨论记录（月）（汇总记录）19 .科室医疗教学查房病例统计表（月）20 .科室开展等级医院技术相关相关项目记录21 .科室不良事件和医疗安全隐患登记、分析记录22 .科室内部奖惩评定记录23 .上半年工作小结24 .下半年工作小结25 .年度工作总结26 .科室大事记27.自定义核心医疗工作制度一览1、首诊负责制2、三级医师查房制度3、病例讨论制度（疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度）4、会诊制度5、危重患者抢救制度6、手术管理管控管控制度（江苏省手术分级管理管控管控规范暂行、围手术期管理管控管控制度）7、分级护理制度8、查对制度9、病历书写规范与病
3、案管理管控管控制度（关于加强病案管理管控管控的若干规定、关于加强病案管理管控管控的补充规定、江苏省住院病历质量缺陷检查标准2009）10、值班、交接班制度11、技术准入制度（医疗技术管理管控管控制度）12、临床用血审核制度13、医疗事故防范与处置预案14、医疗质量与医疗安全奖惩考核办法15、严重创伤病例诊治管理管控管控规定16、医疗不良事件报告制度17、抗感染药物使用管理管控管控办法【备注】以上制度详细合适的合适的内容参见院内网医务信息发布站科室构成人员基本情况一览表姓名性别出生年月参加工作时间学历职称职务备注【说明】本表用于登记定科人员，包括医生和护士；对口支援、进修、短期学习等情况在备注栏
4、填写；轮转人员请在备注栏说明轮转于本科室的时间。科室组织结构图科主任:科副主任:护士长:科秘书:三基三严工作督导:科室QC小组名单:科室病历质控员:组长:组员:组员:组员:组员:诊疗组一诊疗组二组长:组员:组员:组员：（员:其他人员:科室平面示意图组长:组员:组员:组员:组员:【说明】此图为示意图，须标注出房间床号或房间功能科室主要设备一览表序号设备名称型号设备编号设备状态备注Ol02030405060708091011121314151617181920212223242526272829【说明】备注栏须注明设备存放地点，如：病区、门诊或设备调度中心等。一、目的切实增强质量意识，严格进行质量
5、控制，实施医疗质量的持续改进二、质量控制的实施主体科室质量控制小组（科主任、护士长、科室质控员）三、质量控制的对象本科室全体医务人员四、质量控制参照标准医疗卫生管理管控管控法律、法规、部门规章及诊疗护理操作规范、三级医院评审细则、病历书写规范、医院综合目标管理管控管控及科室质量目标等。五、质量控制的方法通过加强对基础质量、环节质量管理管控管控控制，最终提高终末质量；同时结合终末质量监测结果的分析总结，反馈重点控制有关基础质量和环节质量，保证质量持续改进。六、质量控制的实施细则1、研究医院科室发展要求，制定和完善科室发展相关相关计划，依据江苏省三级医院评审细则，省（市）级重点专科、重点学科建设要
6、求，科室建设管理管控管控规范，结合医院综合目标管理管控管控的质量目标和医院要求制定科室质量分解目标，完善科室发展相关相关计划（包括建设省（市）级重点专科、重点学科及科研、培养、教学相关相关计划等），制定质量控制相关相关计划。2、全员质量与安全教育，包括制度教育、规范教育、业务专题教育等，做到主题明确，提高培训质量。认真抓好三基训练，及时传达各类会议精神。3、对相关相关计划实施情况进行检查、监测人才梯队队伍建设；定期进行全面的医事法律、医疗安全及医院科室质量目标、质量指标的收集监测与分析改进等；各种医用仪器、设备、药品、材料等的使用；各项卫生管理管控管控法律、法规、部门规章（特别是核心医疗工作制
7、度）及诊疗护理操作规范等的执行；各项医疗文书、记录的书写质量；服务质量。4、及时报告医疗不良事件，查找自身存在的安全隐患并及时上报，并定期进行原因分析和总结，提出整改意见。5、将整改意见付诸实施，并随访监测整改措施实施情况。6、进行整改措施效果评价，为下一年度制定科室发展相关相关计划提供参考。7、完善记录。质量控制小组，按照既定相关相关计划进行运作，各项相关相关计划、活动、措施及效果评价必须进行书面留存，形成完整的记录。质控合适的合适的方案制定人：制定时间：审核、科主任:科室医疗业务发展规划（年至年）规划编制人：制定时间：审核、科主任：【规划制定要求】应明确业务规划相关相关项目，完成时间、进度
8、，所需设备设施、场所等条件要求，人员配备、培养、梯队建设，流程设计与制度安排等具体合适的合适的内容。.科室年度医疗工作相关相关计划相关相关计划制定人：制定时间：审核、科主任：科室季度医疗工作相关相关计划和月安执行情况科室各类会议/文件/通知传达学习记录会议类别/文件、通知标题：会议时间/文件、通知颁布时间：传达学习时间：主持人：参加人员：主题：会议/文件/通知主要合适的合适的内容：工作部署:主持人：记录人:工作监测：监测人：监测时间：【说明】工作监测记录应在工作部署确定的监测时限之后完成，主要记录相关工作的完成情况及分析。科室质控小组活动记录（月）活动时间：年月日活动层次：口科室口院级口市级口
9、省级主持人：参会人员（签名）：活动主题:活动记录：工作部署:记录人:工作监测:监测人：监测时间：【QC活动记录要求】LQC活动指含质量控制合适的合适的方案的制定与实施、对质量控制合适的合适的方案实施情况的监测、分析、整改措施等；2.讨论应由QC小组组长主持，不少于每月一次；3.参会人员应亲笔签名，主持人应审签活动记录。科室质量与安全教育记录（月）时间：年月日主持人：参会人员（签名）：主题：会议合适的合适的内容：工作部署:主持人：记录人:工作监测:监测人：监测时间：【说明】质量与安全主题教育至少每月一次，要求全员参加，参加人应亲笔签名。工作监测记录应在工作部署确定的监测时限之后完成，主要记录相关
10、工作的完成情况及分析。科室业务学习记录（月第一次）业务学习时间：年月日地点：参加人签名：主讲人：记录人：学习合适的合适的内容摘要：【业务学习记录要求】1.科室应每月至少组织业务学习四次；2.参加学习人员应亲笔签名；3.原始学习资料（讲义等）应保存五年备查。科室业务学习记录（月第一次）业务学习时间：年月日地点：参加人签名：主讲人：记录人：学习合适的合适的内容摘要：亲笔签名；3.原始学习资料（讲义等）应保存五年备查。科室业务学习记录（月第一次）业务学习时间：年月日地点：参加人签名：主讲人：记录人：学习合适的合适的内容摘要：【业务学习记录要求】1.科室应每月至少组织业务学习四次；2.参加学习人员应亲
11、笔签名；3.原始学习资料（讲义等）应保存五年备查。科室业务学习记录（月第一次）业务学习时间：年月日地点：参加人签名：主讲人：记录人：学习合适的合适的内容摘要：亲笔签名；3.原始学习资料（讲义等）应保存五年备查。科室质量自查记录（月）自查时间：年月日自查方式：口定期口临时口其他检查组长：参与检查人员：质量自查主题：检查参考标准或文件名称：自查结果:问题分析:上期自查存在问题的改进：口已整改到位口已部分整改口依旧存在改进说明:综合改进措施：改进合适的合适的方案落实人：记录人：【质量自查记录要求】L科室应对医疗文书（运行及归档病历、检查化验申请（报告）单、处方等）书写情况、医务人员执业行为、质量目标完成情况、工作制度执行情况等进行检查；2.医疗质量自查不少于每月一次，应由科内指定人员负责记录，原始检查记录科室应保存五年以上备查；3.每次检查后应对整改措施进行效果评估。科室（临床）主要质量、效率、安全指标统计（月）指标名称参考值实际情况未达标原因入出院诊断符合率295%手术前后诊断符合率,95%临床主要诊断与病理诊断符合率,60%病房危重病人抢救成功率285%无菌手术切口甲级愈合率297%无菌手术切口感染率1.5院内感染发生率10%成分输血使用率100%输血适应症合格率290%急救物品完好率100%合格
