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1、2023急性心力衰竭诊治标准更新(附表)近年来，全球在心力衰竭(心衰)临床和研究方面取得了诸多进步。为了在国内推广心衰领域最新诊疗成果，提高我国心衰和心肌病的诊治和管理水平，改善我国心衰和心肌病患者的预后，由国家心血管病中心立项发起,国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会联合中国医师协会心力衰竭专业委员会、中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会、中国循环杂志编辑委员会，组织国内从事心衰研究的专家，总结分析了国内外的最新研究证据，撰写了国家心力衰竭指南2023，其中完整版发表在中华心力衰竭和心肌病杂志，精简版发表在中国循环杂志。本期为大家带来的是急性心力衰竭诊治标准。1、定义.诊断与临床分类AHF
2、是指心衰的症状和体征迅速发生或急性加重，通常伴有循环中利钠肽水平升高，常危及生命，需要立即进行医疗干预，通常需要紧急住院或急诊就诊。AHF的诊断通常包括三方面：(1)AHF的病因和诱因；(2)新发生的或恶化的心衰症状和体征；(3)心脏影像学检查异常或血利钠肽水平升高(图5)。根据AHF发作时患者是否存在淤血的临床表现分为干和湿，以及低灌注的临床表现分为“冷和暖,将患者分为干暖型、湿暖型、干冷型和湿冷型4种临床类型这4种临床类型分别占6%10%、70%76%、17%20%及0.4%0.9%(1%)0心电图桧青X线片检青机声心动迎楼Ir肺部般声松奋实验空指标检案明他住心力旅I6 一BNP 跳 10
3、0 gfrrt NT-PrOBNP = 300 pgM MR-ProANP N 120 moL注:BNP6里利纳肽;NTr)roBNP：N东1B型利精肽原;MRrHOANR心房前晒肽原中间KU急性心力衰蝎的诊*流程2治疗和管理(1)初始评估与紧急处理。对疑似AHF的患者，在首次医学接触的心后Fr克叩疆支持首次医学 接触后的 器急痂网（ItM 1h ）识别,要家急处理 的灰病病因和博因 ttm ; ：（诊后M l-2 h）：紧急阶段（1h）,首要措施是紧急评估循环、呼吸和意识状态，早期识别心原性休克（CS）和急性呼吸衰竭，及时给予循环支持和呼吸支持，同时尽快采取综合评估措施，迅速识别致死性的急性
4、病因和诱因，即CHAMPRlCT包括急性冠状动脉综合征、高血压危象、严重心律失常、急性机械性病因、急性肺栓塞、急性肾功能衰竭、急性感染、急性心肌炎及急性心包填塞，并启动相应的紧急治疗措施（图6）。C：急住冠状功龄专合GHA：产心律失ItM：急性机械住我因P：自住薛杵案R：急性#功能豪第IC：急住心虱炎T：息性心包以今KH急性心力衰的初蛤评估与量急处理(2)一般处理：包括无创性心电监测、建立静脉通路、调整体位及出入量管理等。对于HFrEF患者住院患者，除非存在禁忌证，均建议继续接受GDMTz在住院期间尽可能优化剂量。对于存在严重低血压患者,应该考虑适当减少RAS抑制剂剂量。(3)氧疗和呼吸支持：
5、适应证：无低氧血症患者不常规给予氧疗。氧疗主要适用于明显呼吸困难伴外周血氧饱和度(SpO2)90%或动脉血氧分压(PaO2)25次/min、SpO290%)应该考虑尽早使用无创正压通气NPPV)以改善患者呼吸窘迫，减少有创机械通气使用。上述治疗后病情仍恶化，应及时气管插管进行有创机械通气。(4)利尿和减容治疗：伴有容量超负荷证据的AHF患者均推荐应用利尿剂治疗。推荐尽早使用，可以尽快改善症状，缩短住院时间。首选静脉应用伴利尿剂。持续静脉泵入或间断静脉注射均可采用，有效性、安全性无显著差异。对常规利尿剂治疗效果欠佳，合并低钠血症或有肾功能损害倾向患者,应该考虑托伐普坦治疗,可以与伴利尿剂合用，有
6、协同利尿作用。新近研究显示，ADHF患者在常规伴利尿剂基础上联合乙酰嘤胺或氢氯睡嗪，虽然可以提高利尿反应，但是不能显著降低死亡或心衰住院风险。此外，对于AHF患者伴有严重的容量超负荷表现且常规利尿治疗效果不佳或存在利尿剂抵抗且不伴有严重肾功能不全时，可以考虑超滤治疗。(5)血管扩张剂：血管扩张剂治疗AHF在降低患者死亡风险和心衰再入院风险方面尚缺乏充分证据。主要适用于AHF早期阶段，尤其是伴有血压升高的患者。收缩压11OmmHg的AHF患者可以考虑使用血管扩张剂，减轻充血，改善症状；收缩压在90110mmHg的患者,酌情谨慎使用，临床密切观察；收缩压90mmHg或存在症状性低血压的患者，避免使
7、用。常用的血管扩张剂包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯、硝普钠和重组人利钠肽。(6)正性肌力药：对于低血压(收缩压90mmHg)伴有低灌注表现，对常规药物治疗效果不佳的AHF患者，可以考虑应用正性肌力药物，以改善周围灌注，维持终末器官功能。对于血压水平正常，无组织低灌注证据的患者，不推荐常规使用正性肌力药。当器官灌注恢复或循环淤血减轻时应该尽快停用正性肌力药。常用药物包括儿茶酚胺类、磷酸二酯酶-3抑制剂、钙离子增敏剂、洋地黄类药物等。(7)血管收缩药或升压药：血管收缩药主要指对外周动脉有收缩作用的药物，主要包括去甲肾上腺素和肾上腺素，适用于应用正性肌力药后仍出现CS或合并明显低血压状态的AHF患者。研
8、究显示，CS患者使用去甲肾上腺素的有效性和安全性优于多巴胺和肾上腺素，因此推荐首选去甲肾上腺素。(8)阿片类药物：既往吗啡一直是治疗急性左心衰竭/急性肺水肿发作的经典药物。但近期分析结果提示，应用吗啡的AHF患者机械通气比例增多，在ICU时间及住院时间延长,死亡风险可能更高。因此，AHF患者不推荐常规使用吗啡，除非发作时伴有严重的或难治性的疼痛或焦虑、烦躁不安。3.心原性休克的诊断和治疗3.1 定义CS是一种复杂的临床综合征，由于原发性心脏疾病和功能异常引起的心输出量降低或不足导致严重的终末器官低灌注和缺氧状态，常导致多器官衰竭和死亡。3.2 诊断标准在血容量充足情况下出现：(1)持续性低血压
9、：收缩压90mmHg或平均动脉压(MAP)60mmHg,持续30min,或需要升压药等循环支持才能够维持收缩压90mmHg或MAP60mmHg;(2)血液动力学障碍：Swan-Ganz漂浮导管测量PCWP15mmHg且心脏指数2.2L/(minr2);(3)同时伴有以下至少一项组织器官低灌注的临床表现或实验室指标异常：意识状态改变；肢端或皮肤发冷、出汗、苍白或发绢或网状青斑;尿量明显减少尿量0.5ml(kgh)或3Omlh;动脉血乳酸水平升高(2.0mmolL)。3.3 临床分期CS过程可以分为5期：A期，称为危险期；B期，称为CS开始期式期，称为典型期；D期，称为恶化期；E期，称为极端期或终
10、末期。3.4 病因大致可以分为两大类：（1）ACS,尤其是急性心肌梗死（AMI）,是导致CS最常见病因。（2）其他非AMI相关的CS,包括暴发性心肌炎、严重瓣膜性心脏病或人工瓣膜功能异常等。3.5 病因治疗对于ACS导致CS患者，推荐早期侵入式血运重建策略，可以选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或者冠状动脉旁路移植术（CABG）。选择PCI时推荐仅干预冠状动脉的罪犯病变，对于其他病变采取分阶段血运重建方式，不推荐同期干预多支冠状动脉病变。3.6 血管活性药物治疗（1）正怅几力药：CS患者应该考虑使用正性肌力药，维持脏器功能（a类推荐，B级证据）。（2）血管收缩药：CS患者使用正性肌力药后仍有低
11、血压，可以考虑使用血管收缩药，首选去甲肾上腺素。3.7MCSMCS（机械循环支持）是合并心源性休克（CS）的急性心力衰竭（AHF）患者的关键治疗手段，能有效改善患者的血液动力学状态。短期MCS:(1)适用于经优化药物治疗后仍无法维持终末器官灌注的难治性CS患者。(2)主动脉内球囊反搏(IABP):不推荐常规用于与急性心肌梗死(AMI)相关的CS患者，但在AMI伴有机械并发症(如急性二尖瓣反流或室间隔穿孔)时，应考虑使用IABPo(3)体外膜氧合(ECMO):特别是静脉-动脉ECMO(VA-ECMO),适用于心衰合并呼吸衰竭患者。在难治性CS伴有呼吸衰竭且常规治疗效果不佳或血液动力学恶化的情况下，可考虑在有经验的中心使用VA-ECMOo中长期MCS:(1)主要指使用心室辅助装置，如左心室辅助装置。(2)适用于经短期MCS治疗后仍无法维持组织灌注或依赖短期MCS的难治性CS患者。(3)在综合评估后，可在有经验的中心考虑应用长期MCSo4治疗流程AHF患者的治疗流程见图7o
