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1、2024AHA科学声明：心血管疾病与糖尿病足在过去的十年里，患有糖尿病和相关糖尿病足溃疡(DiabeticFootUlcers,DFU)的心血管患者数量急剧增加。与糖尿病相关的下肢并发症的患病率已经达到了惊人的1.31亿人，占全球人口的1.8%。了解如何预防和最有效地管理这一复杂人群对于降低这种具有破坏性的疾病对公共卫生的负担至关重要。目前关于这一患者群体的最佳预防和管理实践的指导很少。2024年1月，美国心脏协会(AHA)科学声明：糖尿病足溃疡在心血管患者人群中的治疗和预防现状和原则于Circulation期刊发布，本文基于该声明总结了心血管病患者患有糖尿病足且伤口难以愈合的复杂病因、分层管
2、理措施以及治疗和预防策略。ClinicalStatementsandGuidelinesAHAScientificStatementsCurrentStatusandPrinciplesfortheTreatmentandPreventionofDiabeticFootUlcersintheCardiovascularPatientPopulation:AScientificStatementFromtheAmericanHeartAssociationKatherineA.Gallagher,JosephL.Mills.DavidG.Armstrong.MichaelS.Conte.Robe
3、rtS.Kirsner.SamanthaD.Mine.JorgePlutzky.KevinW.Southerland.MarjanaTomic-CanicandonbehalfoftheAmericanHeartAssociationCouncilonPeripheralVascularDisease;CouncilonCardiovascularandStrokeNursing;CouncilonClinicalCardiology;andCouncilonLifestyleandCardiometabolicHealthCirculation.2024Volume149,Issue4:23
4、2-e253,originallypublishedDecember14,2023,https:/doi.Org/10.1161/CIR.00000000001192一DFUs在心血管疾病患者中不易愈合的机制糖尿病足伤口的愈合取决于潜在的血管问题。大血管动脉粥样硬化性闭塞疾病可限制远端肢体的有效血流，而微血管疾病也可导致糖尿病创面及其无法愈合。导致糖尿病患者伤口不愈合的机械因素包括：心血管危险因素（例如，高胆固醇血症；高血压；高甘油三酯血症；功能失调的高密度脂蛋白）、直接影响微血管疾病及伤口愈合的因素（例如，糖尿病；高血糖；烟草滥用）以及足部环境。其他因素包括血管内皮细胞功能、炎症/炎症细胞功
5、能障碍、氧化应yt Cori*ov4iCMar 削5/ 2r2激、组织缺氧等（图1）。Ircre41rknHyportriQlycoricIomin-OysfMnctlonaIHOLHypcfyIyccfTiIa-Totort EfAc IQAl，c。-OMte4sLympKocyte T cells: TK2. Tt I 7neChemokne relec :IL 11. IL6. IL1 7. IL，. TMFa. IFN),riWlMcropKaotyx* Ml/M2Rmol*Ur orzym r4os Cyt ok I reC ltervoU r9 relAilitlor*lImpli
6、cated In NonKeaIioQ WoocK In OteteNo*tropKlVccjc CcII,-Rclo tA0rce. oitv str*s- ArgiQr4%K-Tl%o KypoM*a- V-I rMCtivitAdvcnceci ylycation OneI pcxiuct (AGCs)-COAqUlatiCC y%torv. rClUdiCg plat。IOt functfton- CncIotheIIaI celU;Dysfonc tional nitric omU1o roleso A tVtte Paracrlno fVctsMgrtContritMitioei
7、to 0n9lo99nesAVCGFMu,d H*Metrix productionMAtrtx erzymr*mroUlat - .affoldatrix pro60 mm Hg1.40 59 mm Hg2.30-39 mm Hg3. 30 mm HgINFECTIONFOoIInfeaion0.Nosymptomsn5ofinfectionl.2cmcellulitisanddeeptissueinvolvementwithoutSIRS*3. SIRS图2.WIFI分级系统1 .伤口管理1）清创：研究表明，从清创后组织活检中生长的细胞在迁移能力、重组生长因子受体和信号网络方面显示出显著的
8、改善，从而对生长因子有更好的反应。因此，对于溃疡，保持创面清洁，及时去除坏死组织，有助于促进愈合。2）减压：减压对于逆转不可愈合的致病过程和创造允许愈合的受保护环境是必不可少的。如使用足部矫形器、特殊鞋垫或其他足部保护装置（图3）。Posterior relief ankle foot orthosisRemovabte cast walker boot图3.糖尿病足减压保护装置3 ）选择合适的敷料：敷料的选择应基于溃疡的特征和患者的情况，以促进湿愈合和防止感染。4 ）患者应接受定期足部检查，以便及早发现和处理潜在的问题。医生会制定治疗计划，并确保患者按时进行随访。5 ）足部保养：提倡患者日常
9、足部保养，包括保持足部清洁、保湿、修剪足甲，以及穿适当的鞋子。2 .改善缺血糖尿病患者合并动脉闭塞性疾病（PAD）存在较高的发病率和严重程度，导致截肢的风险显著升高。血管重建对于糖尿病足溃疡（DFU）患者的保肢至关重要。大多数由主动脉至骼动脉的血管病变可以通过血管内治疗来处理。主要的血管内治疗方法仍然包括球囊血管成形术和支架植入术。对于骼总动脉病变，首选使用可膨胀的裸金属或有覆盖支架的球囊，而对于骼外动脉病变，则使用自膨胀支架。对于常见的股动脉病变，常规的血管内膜切除并加补片血管成形术仍然是首选方法，而对于股静脉病变，可以采用血管内或开放方法进行治疗。而治疗胫骨病变的主要血管内方法是经皮血管成
10、形术。3 .控制感染及早检测和治疗任何感染是关键，通常需要使用抗生素。定期监测溃疡的感染状况以确保有效的控制。糖尿病足溃疡（DFU）并发感染累及骨骼的情况下，需要采取一系列措施来明确感染程度和进行有效治疗。A诊断方法：为了确定感染和骨骼受累的程度，通常需要使用成像技术如平片、核磁共振等进行检查。骨髓炎的确诊可通过骨活检和深部骨培养获得，而对于无法进行骨活检的情况，伤口深层培养可能是一个合理的替代方案。A治疗策略：对于感染累及骨骼的DFU患者，可能需要进行手术治疗以根除感染。手术切除应包括所有失活的组织和骨骼，有时可能需要软组织和部分骨切除。对于涉及前足骨髓炎的情况，可能需要进行足部截肢或骨头切
11、除。多次清创和引流可能是必要的，以确保深部感染的完全清除。A抗生素治疗：对于无法通过手术达到根治的情况，抗生素治疗是必要的。长期静脉注射抗生素可能是治疗骨髓炎的有效措施。最后，总结了一张新诊断糖尿病足的评估管理流程（图4）。Rgure5.AlgorithmforevatutknofnewDFU&.CVDindicatesCafdiOVaSCulafdsease;DFUdabebcfootulcer;andTCCtotalcontactcast图4.新诊断糖尿病足评估流程三、糖尿病足溃疡合并心血管疾病患者的治疗1 .足溃疡管理：确保足溃疡的及时和有效治疗是首要任务。这包括清洁伤口、去除坏死组织、
12、进行适当的敷料和使用抗生素治疗感染。足溃疡的管理需要密切监测，以防止进一步恶化和感染。2 .血糖控制：优化血糖水平对于糖尿病患者尤其重要，可以帮助促进伤口愈合。患者应遵循医生的建议，按时服用药物或注射胰岛素，并注意饮食和锻炼，以维持良好的血糖控制。3 .心血管疾病管理：针对合并心血管疾病的患者，控制高血压、管理血脂水平、戒烟等措施都是至关重要的。其中调脂治疗是基石。抗凝抗血小板治疗以预防心血管事件的发生（图5）。Tbi2.MdolTlwrapyTrlateApplicabletoCMdtovaftcuIarPattentsWithDRJsMtfC*，StudyPOputotonRsut*ArrcnMcumss,rando118r*Mwbnmv(3eglmcW.erttfv(18mg3,SarV09M3acar(M*o*koccrmd.tr*)u4,Gtfwr*toMtMV*pngroup.OOmPerB*tthe。-Atom9%
