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1、2024中国成人患者微营养素临床应用指南（完整版）为进一步规范医学营养治疗中的微营养素的应用，由中华医学会肠外肠内营养学分会组织国内近百位相关领域的专家，基于现有的循证医学证据，围绕微营养素的作用和应用剂量，针对临床常见疾病状态如重症、手术、烧伤、炎症性肠病、短肠综合征、恶性W瘤、慢性肝（肾）疾病、老年共病、减重营养管理和慢性感染等维生素和微量元素的使用情况等，最终提出13个问题、30条推荐意见，旨在为成人患者肠外肠内营养的临床规范应用提供参考。指南提出的问题及推荐意见问题1:临床上如何补充MNs?推荐意见1：医学营养治疗包括口服营养补充、全肠内营养（EN）或肠外营养（PN）的全周期均需提供充
2、足的MNso（证据B,强推荐，100%）问题2:如何补充维生素和微量元素？推荐意见2:营养治疗的同时常规补充MNs,一般应包括12或13种维生素和多种微量元素。（证据D,强推荐，99.4%）MNS一般包括13种维生素和10种微量元素每种MNs的检测评估、推荐剂量和注意事项见表1。表1微量元素和维生素的临床监测、推荐应用剂量及注意事项微营养素监测与评估推荐剂量（/d）注意事项铭重症患者存在胰岛素抵抗和高血糖时，可使用静脉注射铭尝试减少胰岛素用量EN:35g/1500kcaI;PN:10Ug根据胰岛素抵抗水平考虑存在常缺乏时，可予以静脉途径补充铭（200-250gd,连用2周）；重症患者存在胰岛素
3、抵抗;需要剂量为3-20g/h的铭，静脉注射10h、4d钻心肌病怀疑钻中毒时，可能需要测定钻EN应通过补充维生素Bi2的方式进行钻补充；只要补充了维生素Bi2,则PN无需额外单独补充钻无制剂铜减肥手术后或其他非十二指肠腹部手术后；病因不明的神经病变；严重烧伤者；连续2周以上的肾脏替代治疗；通过空肠造口管进行家庭肠内营养（HEN）的患者;长期接受PN者；以上患者应每612个月测定一次铜含量，同时需测定CRP以进一步明确铜水平EN:13mg/1500kcal;PN:0.30.5mg当血浆铜浓度12molLS.CRP20mg/L时,需补充铜；当血浆铜浓度8mmol/L伴或不伴CRP升高时，应予以补充
4、。慢性疾病可首先考虑口服；严重铜缺乏时，应首选静脉补充，以48mg/d缓慢输注氟怀疑氟中毒时应进行血液检测EN:3mg/1500kcal;PN:01mg氟化物中毒时，应采取生命功能支持和电解质监测对症治疗；除控制过量氟暴露的来源外，尚无治疗氟骨症的方法碘甲状腺疾病局发人群、碘缺乏症高发地区者、长期暴露于聚维酮碘(PVPel)消毒者,应评估碘水平EN:150-300g1500kcal;PN:130g碘缺乏时应通过口服或肠内途径补充(约300600gd),或通过肌肉注射；在急性严重碘缺乏症中，可以通过静脉注射碘化钠溶液补充碘铁贫血和持续严重疲劳者、疑似铁缺乏和过载者均应检测血浆铁、转铁蛋白、转铁蛋
5、白饱和度、铁蛋白、CRP.铁调素以及红细胞形态等一系列指标EN:1830mg/1500kcal的铁；PN:1mg/或每隔一段时间予以单独补充等量铁若补充量超过基础剂量方可纠正铁缺乏，应单次静脉注射；经低铁调素水平证明铁缺乏的重症患者，应以竣基麦芽糖铁形式补充1g铁镒怀疑镒过量或中毒时，尤其是长期PN(30d;55EN:23mg/1500kcal;安全范当全血或血清中镒含量超过实验室正常参考范围上限2gd）并出现肝功能受损或缺铁时，应当检测镒的含量，间隔至少40d（生物半衰期）围：6mg;PN:55g倍时应予以处理；镒中毒可以通过将镒从PN混合物中去除、螯合疗法或缺铁时补充铁来治疗铝怀疑铝缺乏时
6、才应测定血中铝、尿液中亚硫酸盐、次黄瞟岭、黄瞟岭和血浆尿酸的浓度EN:50-250g1500kcal;PN:1925g可用四硫代铝酸盐治疗肝豆状核变性（WilSon病）的铜超载硒所有可能接受PN2周或即将开始HPN的患者应在开始时即测定血浆硒；并根据需要决定是否需要复测，并应同时测定CRP和白蛋白水平EN:50-150g1500kcal;PN:60100g血浆硒0.4moL（32gL）时应立刻予以补充，初始剂量为100gd（肠内或静脉注射），剂量可能高达400gd,持续至少710d后再复查锌胃肠道和（或）皮EN:10m胃肠道丢失锌（瘦肤过多丢失锌的患者；开始启动长期PN时应测定血浆锌；长期PN
7、的患者应每612个月测定血浆锌。需要同时测定CRP和白蛋白水平g/1500kcal;PN:35mg（无额外丢失锌时）管、造口和腹泻）而接受PN的患者，每天通过静脉注射最多可补充12mg;严重烧伤（烧伤面积20%粕患者可通过静脉注射锌30-35mg/d,持续23周；在获得性锌缺乏的情况下，可每天补充0.51.0mg/kg的锌（二价锌离子），连续口服34个月;肠病性肢端皮炎患者可终身补充3mgkg的锌（二价锌离子）维生素B（硫胺素）心肌病和长期服用利尿剂者；长期营EN:1.5-3.0mg/15急诊或重症患者，入院后应立即补充养支持和减肥手术后；再喂养综合征等，应测量红细胞或全血中二磷酸硫胺素（Th
8、DP）的含量OOkcal;PN:2.5mg维生素B（100300mg/d,静脉注射），连用34d;入院前进食量减少或饮酒量过多者，应通过口服或静脉注身井卜充维生素Bl（100-300mg/d）维生素BX核黄素）怀疑维生素B2缺乏时，可通过红细胞中的谷胱甘肽还原酶活性来评估EN:1.2mg/1500kcal;PN:3.65.0mg维生素B2缺乏时，可口服（510mg/d）或静脉注射核黄素（160mg,连用4d）;脱氢酶缺乏症（MADD）的患者可补充维生素B2（50-200mg/d）维生素B3（维生素PP、烟酸、烟酰胺）腹泻、皮炎和痴呆等，可检测血液或组织中烟酰胺腺瞟EN:1840mg/1500k
9、cal;PN:当有维生素B3缺乏的风险病史和（或）存在体征或岭二核甘酸（NAD）水平40mg症状进而怀疑存在维生素B3缺乏时，可能需要补充更高剂量维生素B4泛酸、D-泛醇）结合神经症状决定是否检测血液维生素B5水平EN:5mg/1500kcaI;PN:15mg无典型神经系统症状时，维生素B5可与其他B族维生素一起服用维生素BdD哆醇、口比哆醛、口比哆胺）有维生素B6缺乏表现时，应测量血浆或红细胞磷酸叱哆醛（PLP）水平EN:1.5mg/1500kcal;PN:46mg异烟月井过量或乙二醇中毒时，应予以大剂量维生素B6治疗维生素BX生物素）直接测量血和尿中的维生素B7,并通过测定生物素酶活性来完
10、善EN:30g/1500kcaI;PN:60g哺乳期母亲需口服（35gd）;接受肾替代治疗的患者可额外补充；根据肠道功能，可通过口服、肠内或静脉给予维生素B7维生素B4叶大细胞性贫血或有EN:330-40饮食不足或长期血营养不良风险者应OgDFE/液透析者，可口服在首次就诊时评估1500kcal;叶酸（1.5mg维生素B9水平；补PN:400-6d）;口服治疗无充3个月后再次评00g效或不耐受者，可估给予叶酸（0.1mg/d）皮下注射、静脉注射或肌肉注射所有贫血、孤立性EN:2.5哺乳期应口服（大细胞增多症、多g/1500kc2.8gd）;维生发性神经病、神经al;PN5素Bl2吸收受损的退行
11、性疾病或精神g患者应终身服用补病的患者应监测维充剂（350g生素Bl2；自身免d）,或每13个疫性疾病或舌炎、月肌肉注射1000贫血和神经病变2000g;若表者，无论维生素Bi现为急性缺乏临床2水平如何，应监症状、抗IFAB阳测抗内在因子抗体性、有全胃切除术（抗IFAB）史或持续消化道不良疾病者，应采用肌肉注射途径，初维生素Bl2（钻胺素）始予以高剂量维生素B12(1OOO连用2周（或1次/d,连用5d)维生素A（视黄醇）消化道吸收不良的患者应测定血清视黄醇和视黄酸酯EN:900-1500gRE/1500kcal;PN:800100gRE脂肪吸收不良时，可以口服维生素A维生素C（抗坏血病或长期
12、摄入EN:100慢性氧化应激状态坏血酸）不足的患者，应监mg/1500（糖尿病、心力衰测血浆维生素C浓kcal;PN:1竭、严重COPD和度00200m长期透析）或消化g不良的患者，可口服维生素C（200500mg/d);重症患者可适当增加用量维生素D存在维生素D消耗EN1000既往缺乏复发的患或缺乏风险的患者，测定血清25-(OH)D水平(25g)/1500kcal;PN:200U(5g)者，应服用40005000U(100125g)d,为期2个月，目标25-(OH)D水平为4060gL维生素E(生育酚)囊性纤维化、a-脂蛋白血症和TTP患者应测定维生素EEN:15mg/1500kcal;P
13、N:9mg血浆a-生育酚水平12molL时，应补充维生素E维生素K(叶绿酉昆)长期使用广谱抗生素和慢性肾病者，应通过生物标志物和饮食摄入情况来判断维生素K水平EN:120g/1500kcal;PN:150g维生素Kl接受抗凝治疗特别是华法林治疗者，应慎重评估补充维生素K的剂量和风险注：CRP为C-反应蛋白；HPN为家庭肠外营养；TTP为血栓性血小板减少性紫瘢；25-(OH)D为25-羟维生素D;EN为肠内营养；PN为肠外营养；DFE为膳食叶酸当量；RE为视黄醇活性当量；COPD为慢性阻塞性肺疾病；1kcal=4.184kJ问题3:重症患者是否需要常规补充MNs?推荐意见3:重症患者常伴有MNs
14、不足，应常规补充微量元素和维生素，对于开始营养治疗的患者，可通过EN或PN进行补充。（证据A,强推荐，98.2%）推荐意见4:尚无证据显示在重症患者中额外单独或者联合使用大剂量维生素C可临床获益。（证据C,弱推荐，97.1%）推荐意见5:维生素Bi单独或者联合使用对重症患者（除长时间及饥饿状态外）并无短期获益和长期认知改善的证据。（证据B,弱推荐，95.8%）推荐意见6:尚无证据显示静脉额外补充硒或者联合其他抗氧化营养素治疗可临床获益。（证据B,弱推荐，97.6%）问题4:哪些外科患者围手术期需要补充MNs?推荐意见7:围手术期患者给予营养治疗的同时应补充MNs,并在术后一段时间内针对性予以补充特定MNso（证据B,强推荐，98.8%）推荐意见8:胃肠手术后的患者易出现多
