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1、2024肺纤维化合并肺气肿综合征ATS/ERS/JRS/ALAT研究共识解读：临床、影像、病理和相关术语、定义、综合管理及研究重点一、临床、影像、病理和相关术语摘要纤维化间质性肺疾病中肺气肿较为常见，两者合并存在被称作肺纤维化合并肺气肿（CPFE）综合征。由于目前国际上缺乏CPFE统一的定义和诊断标准，2022年美国胸科学会（ATS）/欧洲呼吸学会（ERS）/日本呼吸病学会（JRS）/拉丁美洲胸科联盟（ALAT）发表的研究共识对CPFE进行了详细描述。本文旨在对该研究共识中CPFE的临床表现、影像学与病理学特征和相关术语等内容进行解读，以便进一步提高对CPFE的临床认识和诊治水平。【关键词】肺
2、纤维化；肺气肿；研究共识；解读肺气肿在包括特发性肺纤维化（idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF）在内的纤维化间质性M疾病（fibroticinterstitiallungdisease,f-ILD）患者中较为常见，被命名为肺纤维化合并肺气肿（combinedpulmonaryfibrosisandemphysema,CPFE）综合征120影像学上CPFE除见于IPF合并肺气肿，还表现为气腔扩大伴纤维化（airspaceenlargementwithfibrosis,AEF)3和吸烟相关性市间质纤维化(smoking-relatedinterstitialfibrosi
3、s,SRIF)4等。2022年9月，由ATS/ERS/日本呼吸病学会(JaPaneSeRespiratorySociety,JRS)/拉丁美洲胸科联盟(AsociacionLatinoamericanadeTorax,ALAT)的代表组成的委员会对CPFE的定义和特征等进行描述，确定其是否代表一种综合征、处理方法和研究重点。本文将重点解读研究共识中CPFE流行病学、病因学、临床表现、影像学与病理学特征、相关术语、CPFE的研究定义与CPFE临床综合征的分类标准等内容。1、CPFE的研究历程和流行病学CPFE的概念最早是在1948年提出的，随后发现CPFE患者的肺容积基本正常或轻度下降,街市弥散
4、功能严重降低5,组织病理学表现为肺气肿、炎症和纤维化改变6,CPFE还可以表现为SRIF,呼吸性细支气管炎相关ILD和AEF等72009年，Cottin和Cordier2两位学者建议将CPFE作为一种综合征。据报道,在不同人群中CPFE的流行病学不同。目前，CPFE在普通人群中缺乏患病率数据，在IPF患者中的估计患病率为8%67%8-10;在特发性间质性肺炎(idiopathicinterstitialpneumoniazIIP)患者中患病率约26%54%11-12;肺癌患者中也有较高的患病率13;在接受胸部高分辨率CT(highresolutionCT,HRCT)检查的男性群体中患病率约73
5、%14(表Ih根据地域差异，亚洲和希腊CPFE的患病率最高，美国最低。2、病因学2.1 暴露与疾病研究发现男性和吸烟与CPFE密切相关，男性患者CPFE的发生率增加9倍16o几乎所有CPFE患者均有吸烟史，平均吸烟史为40包年,并且CPFE患病与吸烟量之间存在剂量效应关系,肺气肿通常先于MLD出现1L在非吸烟者中，结缔组织病(connectivetissuedisease,CTD)是CPFE的危险因素10J7-18o约5%10%的系统性硬化症相关ILD患者可出现CPFE的影像学表现19-210不吸烟的类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA相关ILD患者中,有27%胸部HRC
6、T显示肺气肿存在18o另有研究报道在RA-ILD群体中，肺气肿发生率高达48%10,22oCPFE在系统性血管炎患者中也有报道,特别是显微镜下多血管炎23-24Jo胸部影像学上CTD相关普通型间质性0市炎(usualinterstitialpneumonia,UIP)患者的肺气肿范围小于IPF患者25o多种职业性和吸入性暴露与CPFE有关26-28oCPFE可见于石棉肺、矽肺和纤维化性过敏性肺炎患者29-30o长期暴露于蒸汽、灰尘、气体和烟雾等职业环境与影像学上更广泛的肺气肿相关31（表2：2.2 遗传易感性与衰老遗传易感性结合吸烟或暴露于空气污染物等危险因素，可能更易形成CPFE20据报道，
7、较短的端粒与COPD和IPF均相关32o表观遗传的改变也可能与CPFE有关33（表213、CPFE发病机制目前，导致肺气肿与肺纤维化共存的发病机制尚不清楚。但研究发现，肺纤维化和肺气肿有聚集性（即各种f-ILD患者发生肺气肿的风险增加）,支持两者存在共同病理生理学机制34o肺气肿和肺纤维化之间有机械力双向作用35,也存在多个共同通路和发病机制，包括基因表达和通路、基因突变、端粒功能障碍和缩短、肺泡的改变、表观基因组重编程和酶（特别是基质金属蛋白酶）的活性。在一些动物模型中，肺气肿和肺纤维化同时出现6z36-37,然而，在肺气肿和肺纤维化之间也存在不同的基因突变和通路3304、临床表现和合并症C
8、PFE患者的平均年龄范围为6570岁1,16I与IPF和COPD相当）,男性占73%100%1,38o主要症状包括劳力性呼吸困难和咳嗽1,140合并肺动脉高压者活动后呼吸困难明显，多数患者心功能分级为NYHAIn或IV级390CPFE患者常见的两种合并症为肺癌和肺动脉高压，其他合并症包括冠状动脉疾病、周围血管疾病和糖尿病40-41o5、肺功能CPFE患者运动耐力受限,DLC。和转移系数(transfercoefficient,KCO)明显降低1/6,气体流速和肺容积相对正常，大多数患者FVC/DLCO比值增加170与单独IPF相比,CPFE患者肺容积(FVC和肺总量)较高，第1秒用力呼气容积(
9、forcedexpiratoryvolumeinonesecond,FEV1)大致相当，残气量较高，DLC0、KCOxPaO2较低42(表31目前没有监测CPFE疾病进展的最佳肺功能指标,虽然FVC是判断IPF病情进展的重要因素，但判断CPFE疾病进展应该结合临床、影像学和多个肺功能参数，而不是强调FVC的变化趋势。6、影像学特征CPFE的胸部HRCT影像学特征是肺气肿和间质纤维化并存，表现多样。肺气肿被定义为低密度区域，无可见的壁43,分为小叶中央型、间隔旁型、全小叶型44o间质纤维化被定义为实质衰减增加的区域，表现为网格影和（或）磨玻璃影，与蜂窝影和（或）牵拉性支气管扩张有不同程度的相关性
10、。CPFE患者的HRCT表现中，肺气肿可初步划分为不同类型：独立的肺气肿和纤维化型、进行性转变型、间隔旁肺气肿型、混合型、厚壁大囊型和未分类型45（图171由于CPFE患者影像学UIP型更多见，所以影像学上区分混合性M气肿和蜂窝影具有一定挑战性。肺气肿和肺纤维化共存时可以形成厚壁囊状影，随着时间推移，肺气肿可能由于邻遍市纤维化的收缩被牵拉扩张，形成牵拉性肺气肿。评估肺气肿程度应选择在隆突水平，先采用视觉模糊评分定量评估，累加评分后确定肺气肿程度，包括：0%、5%、10%和15%的总肺容积。建议根据肺气肿占比5%的总肺容积定义CPFE（图817、病理学特征肺气肿是诊断CPFE的必要条件，被定义为
11、异常的、永久性的细支气管远端气腔增大，伴有气道壁破坏，无明显纤维化46（图91除肺气肿外，吸烟相关病理学异常包括呼吸性细支气管炎（respiratorybronchiolitis,RB）和SRIF4,47,RB几乎只发生于吸烟者，特征为呼吸性细支气管和细支气管周围气腔内肺泡巨噬细胞聚集，无明显炎症或纤维化45（图10）z可能与其他类型的肺纤维化伴随出现,特别是SRIF、脱屑性间质性肺炎(desquamativeinterstitialpneumonia,DIPUlP和朗格汉斯细胞组织细胞增多症。与吸烟相关的独特形式的纤维化被定义为SRIF3z7z其组织病理学特征为扩张的肺泡间隔中沉积密集的嗜酸
12、性胶原，肺结构完整，很少或没有炎症改变。CPFE患者观察到的纤维化在组织病理学上并不对等48oSRIF更倾向于周围胸膜下和细支气管周围分布，当合并间隔旁肺气肿时，SRIF可表现为厚壁囊性病变这不同于UIP的蜂窝影是CPFE的特征性表现49o8、建议的CPFE的术语由于缺乏对CPFE的诊断标准，所以无法进行人群间的比较，影响了生物学、临床治疗和预后的研究推进。因此有必要建立特定的CPFE标准，包括同时量化肺气肿和肺纤维化的标准的、可重复的方法。该研究共识提出描述CPFE的共同术语。9、建议的CPFE定义该研究共识根据近年来的文献报道，对研究中使用的CPFE定义和诊断标准进行总结，见表6o同时，该
13、共识还提出了CPFE临时的、广泛应用的研究定义，以及CPFE临床综合征的临时分类标准。CPFE的研究定义为(1)肺纤维化和肺气肿并存；(2)患者必须同时具备HRCT的两个标准：HRCT上，任何亚型的肺气肿定义为界限清晰的低密度区域，有极薄的壁(60%X纤维化(FVC70%)或病因(如没有CTD)无关。10、总结CPFE的特征表现为肺纤维化和肺气肿共同存在，胸部HRCT和组织病理学上有多种表现和类型。肺纤维化和肺气肿的聚集:无论哪种类型的f-ILDX相关合并症和并发症(特别是肺动脉高压和肺癌)的发生率、疾病进展监测的相关性，以及肺纤维化和肺气肿共同的疾病通路均提示CPFE应该被视为一种综合征。A
14、TS/ERS/JRS/ALAT研究共识提供了CPFE的研究定义和CPFE临床综合征的分类标准，有利于更好地描述该疾病，了解其发病机制，指导疾病管理。(参考文献略)引用本文:刘梦影,曹孟淑.肺纤维化合并肺气肿综合征ATS/ERS/JRS/ALAT研究共识解读(一)：临床、影像、病理和相关术语UL国际呼吸杂志2023,43(11):1258-1266.DOI:10.3760131368-20231016-00255.二、定义、综合管理及未来研究重点摘要以往的研究将患者肺部同时存在肺气肿与肺纤维化称为肺纤维化合并肺气肿(CPFE)，尽管已有多项关于CPFE的研究，但人们对其定义和管理的了解仍较少。2
15、022年美国胸科学会/欧洲呼吸学会/日本呼吸病学会/拉丁美洲胸科联盟发表的研究共识阐述了CPFE的定义、特征、病理生理机制、综合管理和研究重点等，并建议将CPFE明确为一种综合征，提出了CPFE的研究定义和分类标准，同时建议CPFE的研究应包括对影像学和病理学的全面描述。本文就该研究共识中关于CPFE综合征的定义、患者的综合管理及未来研究重点的部分进行解读。【关键词】肺纤维化；肺气肿；综合征；管理；临床研究早在2005年，已有研究者提出肺纤维化合并肺气肿(combinedpulmonaryfibrosisandemphysema,CPFE)10他们在研究中观察到部分患者肺部同时存在肺纤维化和肺气肿，这类患者与单纯的纤维化间质性肺疾病(fibroticinterstitiallungdisease,f-ILD)患者不同,FVC、肺总量等反映容积改变的肺功能参数减低并不显著，反映弥散功能的DLCo却明显降低，
