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1、2024中国为不育不孕治疗提供最新一级证据无论从有效性、安全性、经济性角度考虑，在非严重男性因素导致的不孕不育中，常规体外受精技术都应被推荐为最佳治疗方案。就在2024农历春节前夕，中国学者研究再登柳叶刀，为生殖医学提供最新的一级（Level1）证据。乔杰院士团队、黄荷凤院士团队，以及我国8省、10家颇具代表性的生殖医学中心联手，在男性因素不严重的不孕不育夫妇中，比较了两种辅助生殖技术的治疗效果。它们分别是常规体外受精技术（常规IVF）和卵胞浆内单精子注射技术（ICSl）。研究提出，无论从有效性、安全性、经济性角度考虑，在非严重男性因素导致的不孕不育中，常规IVF技术都应被推荐为最佳治疗方案。
2、研究证实，ICSI技术不能提高这类夫妻的第一次移植后活产率，且获得的可利用胚胎数较少、移植率较低，后续观察到的累积活产率也相对较低。柳叶刀同期发表述评称，在治疗非严重男性因素致不孕时，前述研究为生殖医学从业人员提供了一级证据。这是级别最高的证据，可强烈推荐给所有临床人员。ARTICLES|ONLINEFIRST5BonIVavitrortilisbonGnRHgomdotropnreleasinghononc.,LowcountcoBredtobe01xl0*spermpermLonthcdayofoocyterctncl试验信息。图源/meLancet研究的主要结局指标是第一次移植后的活产率
3、。次要结局指标包括：受精率、受精失败率、移植率、流产率、早产率、低出生体重率等，以及持续随访两组人的累积活产率等。结果显示，ICSI组和常规IVF组的首次胚胎移植后活产率分别为33.8%390对）和36.6%（430对）,无显著差异aRR=0.92,95%CI:0.83-1.03此外，ICSI组和常规IVF组分别报告2例（0.2%）和1例（0.1%）新生儿死亡。在次要结局指标方面，ICSI组也没有表现更佳。相较于常规IVF组，ICSI组的D3可利用胚胎数较少、移植率较低。D3是指胚胎处于发育阶段第3天。而在受精率、受精失败率、流产率、早产率、低出生体重率等其他次要结局指标方面，两组均无显著差异
4、。随访显示，在随机后12个月内，若使用本次常规IVF或ICSl获得的剩余胚胎进行多次移植JCSI组的累积活产率（44.5%）彳氐于常规IVF组（50.9%）aRR=0.88,95%CI:0.810.96o持续随访观察至2023年8月31日，ICSI组的累积活产率1154(0)649 613(12)403(216)2S4(363)71(545)1175(0)595(1)558(8)346(213)214(346)S3 (506)()3el ,N3E（46.7%）仍彳氐于常规IVF组（52.6%）aRR=0.89,95%CI:0.820.97.生存分析结果也证实了一致的研究结论。Numberofc
5、oupler(numbercensored)ICSIgroupCofwentkxulIVFgroupIcskintracytoplasmicsperminjection.IVFin-vitrofertilisation.HR-hazardratio.在意向治疗人群中，常规IVF组与ICSl组的累积活产率比较。图源1.ancet警惕，ICSI不宜超适应证使用1978年，全球首例试管婴儿在英国诞生。10年后，北京大学第三医院迎来中国内地首例试管婴儿。迄今，全球试管婴儿数量已突破千万，我国每年约有30余万例。相关技术也在发展。常规IVF技术是试管婴儿技术的初始形态，俗称一代试管。它需要将卵子和精子取
6、出体外、完成受精。等受精卵在体外培养成早期胚胎后，再植入女方子宫、生长发育。这对精子有要求。精子数量少、活力低，就无法激发顶体反应、钻进卵子的透明带，受精也无法完成。ICSI被称为二代试管:它不受限于精子数量、浓度、形态、活力等。因为它会用到特制显微穿刺针，在体外把单条精子直接注入卵母细胞胞浆内，以提高受精率。严重少弱畸精子症、无精子等男性不育，或传统IVF失败的患者，是这一技术的适用人群。然而,自1992年问世至今,ICSl的使用范围不断增加。全球有近2/3的试管婴儿周期采用ICSl受精。其中，欧洲和北美占70%,一些低收入和中等收入国家接近100%。根据世界卫生组织2023年4月数据，全球
7、约17.5%的成人患有不孕不育症。源于男性的最常见不育因素就是精子相关问题，发生率约为10%。也就是说，大量非男性因素导致不孕的家庭，都在使用ICSI、圆自己的父母梦。超适应证使用可能带来不良结果。生殖医学杂志2021年文章显示，ICSI操作步骤是侵入性的，在多个环节可能影响胚胎及后代发育，具有潜在的遗传风险。而且，ICSl技术避开了精子自然选择的过程，可能增加新生儿出生缺陷的患病率，包括膈疝、泌尿生殖系统先天性畸形、法洛四联症等。其实验室操作过程相对复杂，治疗费用相对较高。2013年，时任英国人类生育与胚胎学管理局(HFEA)负责人的丽莎雕丹(LisaJardine)公开发言称：ICSl用得
8、太过频繁拥护该技术的科学家已经发现，通过胞浆内单精子注射而出生的男婴很可能具有较低的精子数量，由此会导致下一代的生育问题。目前，我国ICSl使用率约达40%。临床在使用相关技术时，要遵循原卫生部卫科教在2003年发布的176号文件。其中明确提出，非男性因素的不孕夫妇不符合ICSI指征。临床难点真到用时，医生、患者顾虑重重：如果不用，受精率可能下降，会不会影响活产儿的几率？尝试试管婴儿的夫妇往往存在高龄、高危等风险因素。受精率降低，意味着生育成本增加。他们可能等不起。前述柳叶刀研究把目光投向活产率，因为这才是辅助生殖技术最终的结果体现。根据结果，排除严重男性因素外，使用ICSI和常规IVF没有优
9、劣之分。研究还强调，鉴于ICSI的侵入性操作，和额外费用、潜在的后代健康风险增加有关，不建议在非男性因素致不孕的人群中常规使用。ICSl技术运用至今30余年，其子代生育能力、远期生长发育问题、中老年肿瘤以及慢性病等长期不良结局发生率，目前无法明确。长期安全性问题亟需大样本多中心队列研究进一步深入探讨。据北京大学第三医院消息，前述研究是国家妇产疾病临床医学研究中心研究成果，得到国家自然科学基金基础科学中心、国家重点研发计划等项目资助。团队在中心主任、北京大学第三医院乔杰院士带领下，联手浙江大学黄荷凤院士等，历经5年多时间完成，是一项多中心、开放、随机对照试验。参考文献：I-Intracytopl
10、asmicsperminjectionversusconventionalin-vitrofertilisationforcoupleswithinfertilitywithnon-severemalefacto匚amulticentre,open-label,randomisedcontrolledtrial.TheLancet,2024.doi.org/10.1016S0140-6736(23)02416-92.Financialcostsofassistedreproductivetechnologyforpatientsinlow-andmiddle-incomecountries:asystematicreview.HumanReproductionOpen.Volume2023zIssue2,2023,hoad007.doi.org/10.1093/hropen/hoad0073.卵胞浆内单精子注射对后代安全性影响的研究进展.生殖医学杂志.2021年10月第30卷第10期.DOI:10.3969/j.issn.1004-3845.2021.10.0244.卫生部关于修订人类辅助生殖技术与人类精子库相关技术规范、基本标准和伦理原则的通知.卫科教发(2003)176口
