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1、2024儿童呼吸系统疾病雾化治疗合理应用专家共识要点解读雾化吸入治疗在儿科应用得越来越广泛，尽管广泛使用，但是仍然存在一些问题。因此在此基础上，我们撰写了儿童呼吸系统疾病雾化治疗合理应用专家共识。今天我将主要对此进行解读。雾化吸入疗法适用于全年龄段儿童，另外也适用于多种儿童呼吸系统疾病类型，最常用于支气管哮喘、喘息性疾病、变异性咳嗽、喉炎、喉气管炎、支气管扩张症和支气管肺发育不良等等中。在不同疾病中，我们使用的药物类型不同，稍后也会重点介绍。-3雾化之所以成为呼吸系统疾病的重要治疗方法，是因为它具有多重优势。例如雾化吸入药物直接作用于气道，起效迅速；局部药物浓度高，疗效佳；用药量小，全身不良反
2、应少；药物剂量调节方便；另外，对于一些年龄较小的患儿，无法像成人一样配合，雾化吸入疗法潮式呼吸即可，无需患者刻意配合,且使用方便，无需特别学习，在家中或医院都可以使用；还可以同时辅助供氧、更容易实现联合药物治疗。4虽然雾化疗法非常重要，并且也广泛应用，然而，当前雾化吸入疗法的临床规范应用亟待提升，但许多调查显示：1、雾化吸入疗法和装置认知不足，一项全国范围内关于雾化治疗临床实践的问卷调研显示，72.1%的医护人员对如何正确使用雾化装置的相关知识缺乏；2、雾化用药的选择和应用不明确，一项回顾性分析调研显示，仅30.5%的护师熟悉雾化吸入药物的选择；3、儿童雾化的适应症和应用不规范，一项对某医院儿
3、科门诊糖皮质激素类药物应用的调查显示，适应证不适宜在不合理用药处方中占比高达61.48%。7这些数据提示我们，如此广泛使用的疗法仍存在许多问题，在这种前提下，儿童呼吸系统疾病雾化治疗合理应用专家共识2022年在中华儿科杂志发表。共识面向问题、贴近临床，主要包括几个方面，第一，雾化吸入疗法基础知识；第二，雾化吸入常用药物；第三，儿童雾化吸入临床应用。详细来说，雾化吸入疗法基础，包括雾化吸入疗法的作用机制、呼吸系统适合雾化给药的特点、雾化的工作模式和各自的特点、雾化机选择的主要参数指标、雾滴选择的原理以及药物雾化剂型效能的影响因素；雾化吸入常用药物部分，涉及药物的作用机制与临床使用要点，包括ICS
4、x2受体激动剂、毒蕈碱型受体阻滞剂、祛痰药、高渗盐水等未来雾化用，另外也包括药物的开发前景；儿童雾化吸入临床应用，包括儿童雾化的适应证、慢性肺疾病的雾化治疗进展、肺炎的雾化注意事项、雾化药物的联合使用原则、雾化药物的配置注意事项、雾化前儿童的准备工作、儿童雾化过程的注意事项。一.雾化吸入疗法和装置的基础介绍Q：雾化吸入疗法的作用机制是什么？雾化吸入疗法：指用专门装置将吸入药物分散成气溶胶形式，吸气时气溶胶随气流进入呼吸系统的给药方法,气溶胶通常为0.0110.00m,这是决定药物沉积在哪个部位、雾化治疗效应的主要因素之一。气溶胶粒径非常大，大于5m,可能在口咽部、鼻腔沉积，或主要发生在大气道；
5、0.55m才能到达小气道，小于5mWbT主要发生在大气三0.55mA主要发生在小4t三05m*T线在末梢气道，部分在肺泡i三雾化吸入时的粒径大小主要依赖雾化装置/设备，是通过装置将液体变成气溶胶再进行吸入，因此这个装置非常重要；而且，雾化药物本身的理化性质、能否被黏液纤毛和巨噬细胞清除、亲脂性和亲水性等特点、沉降率以及药代动力学特点等存在相互作用，因此吸入装置/设备、吸入药物和吸入装置/设备、吸入药物和患者特点这 【11】雾化装/三方面均会对雾化吸入产生影响患者特点这三方面均会对雾化吸入产生影响。11Q：呼吸系统适合雾化给药的特点有哪些？首先，可供药物吸收面积大，成人的肺泡表面积为70-100
6、平方米，婴儿只有3-4平方米，但也是体表面积的20倍。另外，肺泡壁非常薄，膜通透性高，吸收迅速，再有，局部浓度较高，起效时间短，生物率利用度较高。这种吸入也有一部分会经咽喉吞咽进入胃肠道吸收，但由于肝脏的首过消除效应，真正进入血液循环的量较小、全身不良反应小。11,12Q：雾化的工作模式有哪几种？各自的特点是什么？临床常用的雾化机有几种，包括是喷射雾化器、筛网雾化器、超声雾化器。4喷射雾化器的主要作用机制是通过压缩空气或高速气流将负压吸出的药液撞击形成气溶胶，粒径能达到37m,一般来讲气体压力越高，流速越大，粒径越小，释雾量越大。但它也有一些缺点，由于体积大、噪声高，患儿听到声音害怕、不易配合
7、，而且也不适用于某些容易降解的大分子药物。4筛网雾化器主要是药液通过固定直径的微小筛孔形成气溶胶颗粒均匀释出，粒径：35m,也适合下气道的吸入，粒径大小取决于筛孔的直径和驱动力。它的优点在于噪声小、小巧轻便、可以倾斜使用（喷射雾化器往往要求患者在坐位，但一些病重的孩子往往处于卧位，因此有倾斜使用的需求）等，缺点在于筛网耐久性较低、易滋生微生物等。超声雾化器是若干年前特别常用的，超声在溶液中产生波动，通过振动网产生气溶胶并促进液体药物高效雾化成细颗粒，粒径410m主要利用超声波原理产生震动和物力。但普通超声雾化机产生的雾粒较大，而且由于其采用超声波，会影响药物活性，临床已很少使用，改良型开始进入
8、临床。4Q：雾化机选择的主要参数指标有哪些？许多家长询问购买哪种雾化机，我们可以告诉他们关注影响雾化效能的主要因素，首先，雾粒直径应在0.5-10m,3-5m为佳，取决于药物本身颗粒大小及雾化器的性能；其次单位时间释雾量，这取决于雾化器的性能，释雾量大能更有效发挥治疗效果，但药物短时间大量进入也可能导致不良反应增多，应综合评估。4我们理想雾化吸入装置应该能产生出较小颗粒雾滴（一般要求直径5m的颗粒达到60%）,残留药量少、噪声低、轻巧便于携带。我们目前常用的是喷射雾化器或筛网雾化器。喷射雾化器的气流量3.5Lmin,压力20150kPa,喷雾速率0.10.8mL/min,残液量1mL,整机噪音
9、65dB;等效体积粒径分布：1.05.0m雾粒占比60%,中位粒径15m,误差25%筛网雾化机的工作频率IIOkHZ,误差10%,喷雾速率0.10.8mLmin,雾化器药杯水温460,残液量1ml,整机噪声50dB;等效体积粒径分布：1.05.0m雾粒占比50%,中位粒径15m,误差25%Q：雾滴选择的原理是什么？刚刚提到，药雾微粒的大小将影响呼吸系统疾病的治疗效果，药雾微粒直径与作用部位间的关系？如果大于10m,药雾微粒就会在鼻咽部、口腔部沉积，基本无法进入大气道；雾粒5.0m可达中央气道（气管和支气管）,绝大多数在口咽部沉积，最终经吞咽进入体内；雾粒0.5m能达到末梢气道（细支气管、肺泡）
10、，但90%微粒可随呼气排出体外；在很多呼吸疾病患者面前，我们希望药雾微粒能到达小气道，那么雾粒1.05.0m较为适宜，可达中间气道及以下（支气管），故可广泛应用于呼吸系统疾病的雾化吸入治疗。5-10m主要沉积在大气道，很多疾病希望它进入小气道，因此需要在1微米到5微米的大小才能达到我们的需求。12Q：药物雾化剂型效能的影响因素有哪些？雾化吸入药物本身的理化特性和药理学特性是影响吸入药物效能的重要因素。理化特性：pH值：310渗透压：285310mmol/L（近血浆渗透压），过高可致肺损伤，过低可致气道黏膜水肿颗粒大小：1.05.0m（最有可能沉积在肺部）其他：稳定，能被雾化器裂解为可吸入性气溶
11、胶，辅料不影响黏膜或纤毛功能药理特性：肺部滞留时间：受体亲和力（尽量高）、药物的酯化作用（酯化作用延长药物滞留时间）药物受体：受体肺内分布（尽量广）、受体亲和力（尽量高）肺组织吸收：沉积部位、药物的亲脂性/亲水性（最好都有）、相对分子量（尽量小）半衰期&清除率：肝脏首过代谢率（尽量高）、口咽部沉积量（尽量小）、血浆蛋白结合率（尽量低）总之，雾化吸入药物的颗粒大小、肺部滞留时间、受体亲和力、生物利用度、半衰期以及清除率是影响其效能的主要因素。13J4药物的颗粒大小影响雾化效能以临床常用的ICS为例，布地奈德、丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松这三种药物的颗粒大小、形态特征存在差异，雾化效能有所不同，小于
12、0.5m的平均可吸入剂量更高15（见下图）。不同药物的颗粒大小、形态特征存在差异电镜下显示为平均电镜下显示为长约电镜下显示为长直径为2.0-3.0 m10.0mG5计状颗粒约10 m左右类的细小类圆形表面圆形颤的不规则颗粒164121086420(点)隹 冒赁H-不同药物的有效零粒输出有所不同不同药物的可递送剂量及递送总量存在差异复旦大学针对目前国内外3个厂家的布地奈德吸入制剂的递送速率、递送总量、空气动力学粒径分布、物理粒度、Calu-3细胞药物累积转运量等指标参数进行测评，对产品质量的共性进行评价。研究数据表明，原研药的可递送剂量和递送总量显著高于仿制品，可能与其先进的生产工艺、规范的储藏
13、运输等有关。16药物的分子结构影响药动学/药效学特点我们还是聚焦布地奈德(BUD)、丙酸倍氯米松(BDP)、丙酸氟替卡松(FP)这三种雾化吸入激素，下图右表展示了分子结构的不同带来药动学/药效学特性的差别，包括受体亲和力、亲脂性、亲水性、蛋白结合率、生物利用度、清除率、分布容积、清除半衰期、酯化作用。布地奈德基本都适中，不过高、不过低，它还有一个特点是具有酯化作用，因此在气道里的滞留时间较长、作用时间较长。17二、雾化吸入疗法的常用药物及其选择最常用的是吸入性糖皮质激素(ICS),国内临床常用的ICS包括：布地奈德(BUD)、倍氯米松、氟替卡松等；其次是2肾上腺素能受体激动剂，包括短效2受体激
14、动剂(SABA):如特布他林、沙丁胺醇等、长效呢受体激动剂(LABA):如沙美特罗、福莫特罗等；还有祛痰药、毒蕈碱型受体阻滞剂。Q：吸入性糖皮质激素(ICS)作用机制是什么?分为经典途径和非经典途径。经典途径:与细胞质中激素受体结合,启动基因转录后发挥抗炎作用，一般数小时起效。非经典途径：与膜受体结合，数分钟内生效，但需大剂量激素。-特异性非经典途径：与细胞膜表面不成熟的低亲和力受体结合（占10%25%）-非特异性非经典途径：溶入细胞各种脂质膜结构中,影响细胞能量代谢并稳定溶酶体膜Q：ICS的临床使用要点是什么？儿科临床如何使用ICS?哮喘急性发作期,大剂量ICS,配合支气管舒张齐IJ,以快速
15、控制哮喘症状，症状控制后要减低ICS剂量，长期大剂量吸入激素可能有不良反应；在慢性气道炎症性疾病,需要长期规范吸入ICS,以控制气道炎症，保护肺功能，现有文献支撑长期低剂量吸入激素是安全的，但需避免过度使用。Q：雾化用B2受体激动剂的作用机制和使用要点是什么？2受体激动剂刺激32受体的信号转导,引发平滑肌松弛，短效02受体激动剂（SABA）包括特布他林、沙丁胺醇，亲水性比较高，直接从细胞外液进入2受体的活性部位快速舒张支气管但作用时间短仅45h;长效B2受体激动剂（LABA）包括福莫特罗、沙美特罗,具有亲脂性，迅速进入细胞膜,再横向扩散接近2受体的活性部位,所以过程缓慢，作用时间长。8,20Q：雾化用毒蕈碱型受体阻滞剂的作用机制和使用要点是什么？短效抗胆碱能药物（SAMA）包括异丙托溪镇、睡托漠钱，儿童哮喘急性发作时的对症治疗，SABA
