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1、2024糖尿病酮症酸中毒治疗方法糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素不足或作用明显减弱和升糖激素不适当升高引起的糖.脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征以至水.电解质和酸碱平衡失调，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。多见于1型糖尿病，2型糖尿病在一定诱因下亦可发生，是糖尿病最常见的急性并发症。DKA最常见的诱发因素是感染，其他诱发因素包括饮食失调、胰岛素使用不当、应激、酗酒等。作为内分泌科的急重症之一，临床诊治十分重要。DKA的诊断1 .临床表现（1）原有糖尿病症状加重或首次出现糖尿病症状，极度烦渴多饮、疲乏无力、尿量剧增、轻度失水时仍有多尿；（2）消化道症状：恶心、呕吐，食欲不振或厌
2、食、腹痛；（3）呼吸系统症状：呼吸急促；（4）神经系统症状：倦怠、嗜睡、头痛、神态淡漠、意识障碍。2 .体征（1）生命体征危象及意识障碍、肌张力下降、反射迟钝；（2）皮肤弹性差、眼窝凹陷、呈失水状；（3）呼吸深大，有烂苹果样丙酮味；（4）有感染者有相应体征。3 .实验室检查（1）血糖明显增高（13.9mmol/L）;（2）代谢性酸中毒(PH7.3,HCO35mmol/L;(4)尿酮体阳性或强阳性；(5)血钾水平在治疗前高低不定，血尿素氮和肌酊轻中度升高，一般为肾前性。4 .DKA的诊断如血清酮体升高或尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血PH和(或匚氧化碳结合力降低,无论有无糖尿病病史,都可诊断为DKA
3、o依据酸中毒的严重程度，将DKA分为轻度(代偿性代谢性酸中毒，无意识障碍)、中度(动脉血pH7.007.25,有嗜睡)和重度(pH13.97JS-7301S-18用性升高可交10清Rl中度13.97floA12清Al或一度13,97.0012木或静迷注KA为精尿痫IW症中：碉修拉反应方法；盯效遗乐=2x(Na)K)(1LL)+ll(iVL);阴Ia子网隙=Na-(*HC;(mmIL)DKA的治疗DKA的治疗原则为尽快纠正酮症/酸中毒和水电解质失衡，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。1 .补液是DKA的首要治疗措施补液是DKA的首要治疗措施，原则上遵循先快后慢.先盐后糖的方法，随后
4、的补液速度需根据患者脱水程度、电解质水平、尿量及心肾功能等调整。(1)首先使用生理盐水或林格氏液；(2)视失水及心功能情况决定补液量和速度，一般输液总量按体重10%计算，初始2小时输液10002000ml;(3)血糖降至7.3,HCO3-18.0mmol/L)的时间分别约为6h和12h.2 .胰岛素治疗DKA发病的主要病因是胰岛素缺乏，因此及时合理补充胰岛素是治疗的关键。皮下注射速效胰岛素与静脉注射胰岛素在轻、中度的DKA患者的预后方面无明显差异，但越来越多的证据已推荐小剂量胰岛素连续静脉滴注方案作为DKA的标准治疗,中国2型糖尿病防治指南(2020版)推荐采用连续胰岛素静脉输注(0.1Ukg
5、h),但对于重症患者，可采用首剂静脉注射胰岛素01U/kg,随后以0.1Ukgh速度持续输注,胰岛素静脉输注过程中需严密监测血糖，根据血糖下降速度调整输液速度以保持血糖每小时下降2.84.2mmolLo若第1小时内血糖下降不足10%,或有条件监测血酮时，血酮下降速度0.5mmolLh-,且脱水已基本纠正,则增加胰岛素剂量IU/h。当DKA患者血糖降至11.1mmol/L时，应减少胰岛素输入量至0.02-0.05Ukgh,并开始给予5%葡萄糖液,此后需要根据血糖来调整胰岛素给药速度和葡萄糖浓度，使血糖维持在8.311.1mmol/L,同时持续进行胰岛素滴注直至DKA缓解。DKA缓解标准参考如下：
6、血糖3-15mmol/Lz血PH值7.3,阴离子间隙12mmoLLoDKA缓解后可转换为胰岛素皮下注射。需要注意的是，为防止DKA再次发作和反弹性血糖升高，胰岛素静脉滴注和皮下注射之间可重叠12ho老年糖尿病患者救治中不推荐首剂静脉注射胰岛素。3 .纠正电解质紊乱在开始胰岛素及补液治疗后，DKA患者在血钾5.2mmol/L并有足够尿量（40ml/h时即开始静脉补钾,一般每升输入溶液中加氯化钾1.53.0g。中国2型糖尿病防治指南（2020版）推荐，DKA患者合并有严重酸中毒（pH7.0）需适当静脉补充碳酸氢钠注射液。4 .纠正酸中毒DKA患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，如无循环衰竭，一般无须额外补碱。但严重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症。推荐仅在pH6.9的患者考虑适当补碱治疗。每2小时测定1次血PH值，直至其维持在7.0以上。治疗中加强复查，防止过量。5 .消除诱因，防治并发症(1)常规予抗菌素防治感染；(2)防治脑水肿、心衰、肾衰。
