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1、2024羊水胎粪污染的临床意义及处理羊水胎粪污染(简称羊水粪染)是常见的临床现象,发生率为10%15%1L因种族、孕周及产程不同而不同2-3L黑种人、亚洲人较白种人高发;早产儿发生率低,足月儿孕周越大,发生率越高;产程越长，羊水粪染发生率越高。其中约5%发展为胎粪吸入综合征(meconiumaspirationsyndrome,MAS)4z与产科不良结局相关5。羊水粪染的确切原因不B月长期以来国内传统观点认为是由于胎儿缺氧所致。产程中一旦出现或发现羊水粪染,无论是否合并胎心率改变,临床即诊断为胎儿窘迫;反之,若羊水清,即便产程中出现胎心率异常,也常误认为胎儿未缺氧而不采取措施。因此,临床对胎儿
2、窘迫的诊断有误区,过于依赖羊水粪染这个指标,存在过度诊断或延迟诊断现象。因此有必要就羊水粪染的临床意义及处理进行探讨。一、羊水粪染的原因及其机制羊水粪染意味着胎儿排便,其机制非常复杂。目前主要有2种学说胎儿成熟学说和胎儿窘迫学说。前者指随着胎儿的不断成熟,胃肠肽激素不断增加,胃肠神经丛髓鞘渐趋成熟,副交感神经兴奋,即引起胎粪排出,这是正常的生理现象;后者指当胎儿窘迫呈急性或慢性低氧血症时,机体血流重新分布,主要分布于脑、心脏、肾上腺等主要器官，肠道及皮肤血流量减少,缺血的肠壁痉挛,肛门括约肌松弛,促使大量胎粪排出,这是胎儿发出的危险信号。BaIChin等3收集不同种族的499096例妊娠24周
3、以上的孕妇或新生儿出生体重500g的病例,发现未足月、足月和过期妊娠中羊水粪染的发生率分别为5.1%、16.5%和27.1%。羊水粪染的独立预测因子包括种族（黑人、南亚人多见）、臀位阴道分娩和孕周的增加。该研究对321654例不含已知可致胎儿低氧血症因素及围产结局良好的足月新生儿进行分析,发现其羊水粪染的发生率随孕周增加而升高,进一步说明,胎儿成熟是胎儿排便的主要原因。目前越来越多的文献4-5也支持这一观点。择期剖宫产羊水粪染的发生率为2.8%,而分娩发动后羊水粪染的发生率上升为23.4%4L提示分娩发动是羊水粪染的诱发因素之一。分娩过程中,胎头或脐带受压可刺激肠道副交感神经促进胎儿排便。胎盘
4、分泌的促肾上腺皮质激素释放激素不仅可调节子宫肌层收缩,同时也是结肠蠕动调节因子,是影响分娩发动后羊水粪染的一个重要因素6。另有报道指出,母亲使用对胎儿胃肠道有影响的药物（如米索前列醇、中草药制剂、豆麻油等）、母亲并发症（如妊娠期肝内胆汁淤积症）、宫内感染等均可诱发胎儿排便7-8。二、羊水粪染的分类羊水粪染的分类国内外有所不同,国内教科书长期将羊水粪染分为I、n、In度,而国外的研究资料多分为轻度污染和重度污染。羊水粪染的程度不仅取决于胎粪排出的多少,更重要的是与羊水量以及胎儿的吞咽功能有关。羊水量减少、胎儿吞咽功能受阻,羊水粪染程度则愈加严重。低氧血症可刺激胎儿呼吸中枢,诱发胎儿喘息样呼吸而吸
5、入粪染的羊水9。过期妊娠胎盘功能不全,使胎儿出现慢性缺氧、羊水减少、胎粪黏稠,易发生MASo有学者指出,胎粪排出及围产期窒息史是MAS发病的前提10。三、羊水粪染对母儿的影响1.对母亲的影响:羊水粪染对母亲的影响主要有绒毛膜羊膜炎11-12、子宫内膜炎12、会阴切口愈合不良13等,羊水粪染程度越严重,对母亲的影响越大。初产妇羊水粪染的发生率高于经产妇4J4o妊娠39周以后随着孕周的推移,羊水粪染者不良结局的发生也逐渐增多4。2.对胎儿的影响:有报道指出,羊水粪染与死产、APgar评分低、败血症、新生儿缺氧缺血性脑病相关15-17。足月儿合并羊水粪染,虽然不良结局发生率较非羊水粪染者高但大多数新
6、生儿结局良好3-4。早产儿合并羊水粪染与否,其脐血PH无明显差异18。但若胎儿吸入含胎粪的羊水堵塞气道，可致肺部疾病,发生MASeMAS可导致新生儿APgar评分低及呼吸系统、神经系统发育后遗症,与围产不良结局相关5。MAS的患儿多有急性或慢性宫内窘迫或产时窒息等缺氧史,出生后不久即出现呼吸困难及发绢,可并发新生儿持续性肺动脉高压、急性呼吸窘迫综合征、缺氧缺血性脑病等,需立即采取抢救措施。四、羊水粪染的处理1.产时监护及处理如前所述,羊水粪染不是预示围产结局不良的独立指标,而MAS的发生则与产前低氧血症及酸中毒有关9,并多伴有胎心率异常19。因此,发现羊水粪染时,不应误以为就是胎儿窘迫,而应行
7、胎心监护,结合胎心监护情况做下一步处理20。若胎心监护正常,可继续观察,避免诱发胎儿缺氧的高危因素,严密监护,分娩时请儿科医生到场协助护理新生儿。若胎心监护异常,依据产程的进展、胎儿头皮血pH、母亲和胎儿的危险因素等决定分娩方式及采取相应的治疗方案。预防性使用抗生素可有效降低绒毛膜羊膜炎的发生,但尚没有足够证据提示可预防产后子宫内膜炎及新生儿脓毒血症21。2 .羊膜腔灌注:羊膜腔内灌注,即经宫颈或经腹向羊膜腔内注入生理盐水,被认为是预防MAS、改善围产儿结局的方法之一22。其可能的机制是稀释胎粪,降低其机械性及炎症性影响,解除脐带受压,从而降低胎儿酸血症的发生,但其疗效有争议。一项大型的多中心
8、随机对照研究结果表明,在具备胎儿电子监护及新生儿复苏的条件下,向重度羊水粪染的孕妇行羊膜腔内羊水灌注并不能避免MAS的发生或降氐围产儿死亡率23。另有研究结果指出仅在缺乏胎儿电子监护及新生儿复苏条件的医疗机构中,施行羊膜腔内灌注对改善新生儿预后有帮助24-25。3 .新生儿护理:清理呼吸道为改善羊水粪染儿的预后及防止MAS的发生,最初采用体位引流法及气管插管法清理新生儿呼吸道胎粪,随后发展为产时（即胎头娩出而胸廓未娩出时）鼻咽及口咽负压抽吸术,并广为使用26。Vain等27进行了一项全球多中心的前瞻性随机对照研究,将2514例有羊水粪染的头先露分娩的足月新生儿随机分为2组:一组行产时鼻咽及口咽
9、负压抽吸术另一组则不行负压抽吸术,发现2组新生儿MAS发生率、呼吸机使用率、呼吸机使用时间及用氧时间差异并无统计学意义。另有学者指出,MAS的患儿尸体解剖报告提示胎粪吸入在宫内早已发生28。美国妇产科医师学院不再建议对羊水粪染的新生儿常规行产时鼻咽及口咽负压抽吸术。加拿大妇产科学会临床实践指南亦明确指出,对羊水粪染的新生儿不施行抽吸术与施行抽吸术同样安全29。而最新的新生儿复苏指南（2011年北京修订）明确指出羊水胎粪污染时新生儿的处理无论胎粪是稠是稀,初生儿一娩出先评估其有无活力。新生儿有活力时,继续初步复苏;如无活力,采用胎粪吸引管进行气管内吸引30。（2）胸部理疗:包括拍打、震动、体位引
10、流、盐水灌注及抽吸法。理论上讲,这些方法可清除呼吸道中的胎粪,改善换气功能,曾经在早期的羊水粪染及MAS的处理中应用26,但目前缺乏足够的临床数据支持,而且气胸、血氧饱和度低、心律失常、气道损伤及穿破等并发症发生率较高,故在临床基本被淘汰。（3）洗胃法:有学者认为,对羊水粪染的新生儿产后即时洗胃可清除残留在胃中的胎粪,以防止胃内容物反流到口咽部,降低MAS的发病风险，但其有效性尚需进一步评估31。（4）肺部检查及通气支持:病情严重的新生儿应行胸片检查,若有肺部阴影或肺不张提示预后不良,15%33%发展为气胸和肺气肿32。对新生儿通气支持采取的方法主要根据肺功能情况。约1/3MAS患儿需通气支持，有时需高流量吸入氧、一氧化氮给予肺表面活性物质和体外膜肺氧合。患儿应在出生后常规预防性使用抗生素33。4 .适时终止妊娠:孕周越大,产程越长,羊水粪染的发生率越高,不良结局的发生率亦逐渐增高,避免过期产儿、产程过长对降低羊水粪染发生、改善围产结局有积极意义。文献报道,妊娠41周引产可降低MAS的发生风险及降低围产儿死亡率34。但这一结论有争议。一旦出现羊水粪染,需加强母胎监护,综合评估后再决定是否终止妊娠。
