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1、2024肝硬化用药的三大注意事项肝硬化是由HBV/HCV感染、酒精性/非酒精的旨肪性肝病等不同病因所致的广泛性肝细胞变性坏死、肝脏弥漫性纤维化、结节性再生、假小叶形成的肝病晚期阶段。失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损伤为特征，常见并发症有腹水、食管等静脉曲张、肝，性脑病、肝肾综合征等。肝硬化治疗的关键：病因用药，因病而异 HBV所致的肝硬化抗病毒治疗药物可选用核苗（酸）类药物（NAs）恩替卡韦（ETV富马酸替诺福韦酯（TDFX富马酸丙酚替诺福韦片（TAF）等，可强效抑制病毒复制，总体的耐药率发生较低，能改善HBV肝硬化者的组织学病变，改善肝脏炎症，显著降低肝硬化并发症和原发性肝细胞癌（HCC）
2、的发生率，及减低肝脏相关和全因死亡率。失代偿期肝硬化禁用干扰素台疗。 HCV所致的肝硬化抗病毒治疗药物可选用直接抗病毒药物（DAA）索磷布韦/维帕他韦、格卡瑞韦/哌仑他韦、达拉他韦联合阿舒瑞韦、来迪派韦/索磷布韦等，有抗病毒效果强、持续病毒学应答率高、复发率低等优势，可降低肝硬化失代偿的发生率，可降低HCC的发生，改善生活质量。NS3/4A蛋白酶抑制（如阿舒瑞韦格拉瑞韦、格卡瑞韦、达诺瑞韦干扰素禁止用于失代偿期肝硬化者。 非酒精性脂肪性肝病的肝硬化可考虑使用抗炎保肝药物治疗，至今尚无有效药物推荐用于预防肝硬化。 酒精性肝硬化治疗主要是戒酒、营养疗法（热量及蛋白质含量丰富肝硬化并发症（如食管胃底
3、静脉曲张、门静脉高压、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎）的一二级预防，严重酒精性肝硬化可考虑肝移植。 肝豆状核变性肝硬化可选用螯合剂青霉胺、曲恩汀、口服锌剂（如葡萄糖酸锌、醋酸锌）等。失代偿期肝硬化可进行肝移植。 血色病肝硬化可使用铁螯合剂如去铁胺、地拉罗司治疗，避免输注红细胞。药物及化学物质所致失代偿肝硬化可考虑肝移植。表1肝硬化的病因和对应的治疗方法iI治疔HBV赢鼎硬化抗病毒治疗药物：可选用核甘（酸）类药物（NAS）恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦酯（TDF）、富马酸丙酚替诺福韦片（TAF）等.HCV所致的肝硬化抗病毒治疗药物：可选用直接抗病毒药物（DAA）索磷布韦/维帕他韦、格卡瑞韦/哌
4、仑他韦、达拉他韦联合阿舒瑞韦、来迪派韦/索磷布韦等.非酒精性脂肪性肝病的肝硬化可考虑使用抗炎保肝药物治疗，至今尚无有效药物推荐用于预防肝硬化。酒精性肝硬化戒酒、营养疗法（热量及蛋白质含量丰富）、肝硬化并发症（如食管胃底静脉曲张、门静脉高压、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎）的一二级预防，严重酒精性肝硬化可考虑肝移植.肝豆状核变性肝硬化可选用螯合剂青霉胺、曲恩汀、口服锌剂（如葡萄糖酸锌、醋酸锌）等.将弋偿期肝硬化可进行肝移植.血色病肝硬化可使用铁螯合剂如去铁胺、地拉罗司治疗，避免输注红细胞.药物及化学物质所致将弋偿肝硬化可考虑肝移植.肝硬化治疗：抗炎抗肝纤维化用药需区别选用抗炎抗肝纤维化治疗适于治疗
5、无法确认病因的患者，或经过病因治疗后肝脏炎症与肝纤维化仍持续存在或进展的患者。抗炎保肝药物如抗炎类药物、肝细胞膜修复类药物、解毒类药物（如还原型谷胱甘肽）、利胆类药物、降酶类药物、抗氧化类药物、改善肝细胞能量代谢类药物等，可通过保护肝细胞、抑制炎症反应、改善肝细胞膜稳定性/完整性/流动性、解毒、清除活性氧和自由基、免疫调节、调节能量代谢等而减轻肝损伤与改善肝功能，促进肝细胞修复和再生及减轻肝内胆汁淤积等。其中抗炎类药物、利胆类药物、肝细胞膜修复类药物、抗氧化类药物有抗肝纤维化的作用。表2抗炎抗肝纤维化的药物药物药理作用甘草酸类制剂复方甘草酸昔、甘草酸二铉、异甘草酸镁、复方甘草酸单较等有类似糖皮
6、质激素的非特异性抗炎作用，可抗炎、抗肝纤维化。肝细胞膜修复类药物多烯磷脂酰胆碱可抗炎、抗肝纤维化、促进肝细胞再生.利胆类药物熊去氧胆酸（UDCA）可抗炎、抗肝纤维化、利胆、稳定细胞膜。奥贝胆酸（OCA）可抗炎、抗肝纤维化、利胆、调节代谢。抗氧化类药物水飞蓟素可抗炎、抗肝纤维化、抗氧化、促进肝细胞再生。腹水肝硬化腹水治疗药物主要是利尿剂（伴利尿剂、高度选择性血管加压素V2受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂、睡嗪类利尿剂）和缩血管活性药物（特利加压素、米多君），其中利尿剂是治疗肝硬化腹水的主要药物。肝硬化腹水复发及顽固型腹水者神利尿剂可联合醛固酮受体拮抗剂螺内酯。 高度选择性血管加压素V2受体拮抗剂可用
7、于肝硬化腹水或伴低钠血症者、终末期肝病者合并腹水或顽固型腹水。 大量腹腔放液后特利加压素与人血白蛋白联用可有效预防大量放腹水后循环功能障碍及肝肾综合征（HRS）,也可用于肝硬化者顽固型腹水。 米多君对非氮质血症肝硬化腹水者有较好疗效。 消化道出血如食管胃静脉曲张出血。肝硬化胃食管静脉曲张破裂出血（EVB）预防与治疗药物主要是血管活性药物（特利加压素、生长抑素或奥曲肽）、抗菌药物（第三代头抱菌素类药物或嗡若酮类药物质子泵抑制剂（PPL如：奥美拉嗖、兰索拉嗖、泮托拉嗖、雷贝拉嗖、埃索美拉嗖等B受体阻滞剂（非选择性受体阻滞剂，如普蔡洛尔、卡维地洛血管活性药物主要用于急性EVB的治疗，可降低门静脉压力
8、。抗菌药物预防性使用可降低细菌感染风险，还有助于止血，降低静脉曲张再出血率和病死率。-PPI通过抑酸而促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，避免血凝块过早溶解，主要用于急性EVB的治疗，有利于止血和预防再出血，减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率。B受体阻滞剂可收缩内脏血管，降低门静脉压力，减少肝硬化者静脉曲张破裂出血的风险，并能减少腹水、细菌易位、自发性细菌性腹膜炎（SBP）的发生，主要用于出血风险大的EVB的预防治疗。肝性脑病高血氨是肝性脑病（HE）发生的重要因素，降血氨类药物如乳果糖、L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（LOLAX拉克替醇、-晶型利福昔明（肠道非吸收抗生素）、微生态制剂、精氨酸、支链氨基酸
9、等通过减少肠道氨的生成和吸收而降血氨，故而可用于HE的治疗。表3肝硬化并发症的治疗子治疗腹水主要是利尿剂和缩血管活性药物，其中利尿剂是治疗肝硬化腹水的主要药物： 肝硬化腹水复发及顽固型腹水者，拌利尿剂可联合醛固酮受体拮抗剂螺内酯. 高度选择性血管加压素V2受体拮抗剂可用于肝硬化腹水或伴低钠血症者、终末期肝病者合并腹水或顽固型腹水。 大量腹腔放液后，特利加压素与人血白蛋白联用可有效预防大量放腹水后循环功能障碍及肝肾综合征(HRS),也可用于肝硬化者顽固型腹水。 米多君对非氮质血症肝硬化腹水者有较好疗效.消化道出血肝硬化胃食管静脉曲张破裂出血预防与治疗药物主要是血管活性药物、抗菌药物、质子泵抑制剂
10、、B受体阻滞剂： 血管活性药物主要用于急性胃食管静脉曲张破裂出血(EVB)的治疗，可阐氐门静脉压力. 抗菌药物预防性使用可降低细菌感染风险，还有助于止血，降低静脉曲张再出血率和病死率. PPl通过抑酸而促进血版聚集和纤维蛋白凝块形成，避免血凝块过早溶解，主要用于急性胃食管曲张静脉破裂出血(EVB)的治疗，有利于止血和预防再出血，减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率。 受体阻滞剂可收缩内脏血管，制氐门静脉压力，减少肝硬化者静脉曲张破裂出血的风险，并能减少腹水、细菌易位、自发性细菌性腹膜炎(SBP)的发生，主要用于出血风睑大的胃食管静脉曲张破裂出血(EVB)的预防治疗.肝性脑病降血氨类药物如乳果糖、L
11、-鸟氨酸-L-门冬氨酸(LoLA)、拉克替醇、-晶型利福昔明(肠道非吸收抗生素)、微生态制剂、精氨酸、支链氨基酸。参考文献：1肝硬化诊治指南j临床肝胆病杂志2019,35(11):2408-2418.2肝硬化中西医结合诊疗共识J.中国中西医结合消化杂志,2011/9:277.网慢性乙型肝炎基层诊疗指南(2020年)J.中华全科医师杂志,2021,20(2):137-149.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)几临床肝胆病杂志,2019,35(12):2648-2669.5丙型肝炎防治指南(2019年版)J.临床肝胆病杂志,2019,35(12):2670-2686.丙型肝炎直接抗病毒药物应用中
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