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1、2024胃食管反流性咳嗽的外科治疗摘要胃食管反流性咳嗽（GERC）是胃食管反流病（GERD）的一种食管外表现，是慢性咳嗽的常见原因。由于涉及多个学科，且缺乏特异性，GERC在慢性咳嗽的诊断和治疗中的难度最大。近年来，随着对GERC研究的加深,很多关键问题已经形成共识，2021年版咳嗽的诊断与治疗指南（简称咳嗽指南）给出了关于GERC诊治的很多重要指导。不过咳嗽指南中关于GERC外科治疗的部分并不多，本文将着重从手术方式、现状、指征和疗效等方面概要阐述GERC的外科治疗。胃食管反流性咳嗽（gastroesophagealreflux-relatedcoughfGERC）的临床表现缺乏特异性，患者
2、可伴有反流、烧心等典型的胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease,GERD）症状，也可以咳嗽为唯一症状，T殳为干咳或咳少量白色黏痰1L能诱发反流的事件常可诱发或加重咳嗽，如进食酸性、油腻食物，体位改变和腹压增加等。GERC的发病机制涉及食管-支气管反射、微量吸入和食管动力障碍等，其中食管-支气管反射起着主要作用%20咳嗽的诊断与治疗指南（2021）1（简称咳嗽指南）给出的GERC诊断标准包括以下3条：(1)慢性咳嗽，以白天咳嗽常见，少数患者可有夜间咳嗽。(2)食管反流监测中，酸暴露时间(acidexposuretime,AET)6%和症状相关概率(symptom
3、associationprobabilityzSAP)95%o(3)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。GERC诊断无绝对的金标准，食管反流监测为相对可靠的诊断方法。一、GERC外科治疗的方法经过系统全面的内科治疗后，大部分GERC可以治愈或显著缓解，不过仍有一部分患者的症状无法明显改善，或者起初可以得到改善，不过随着治疗时间的延长，疗效逐渐下降,症状逐渐加重。难治性GERC(refractoryGERCzrGERC),目前尚无统一的定义,一般认为是经8周足量质子泵抑制剂(protonpumpinhibitorPPl洪药物治疗后,无明显改善的GERC。对于这些内科治疗疗效不佳的rGERC,当症状严
4、重影响日常生活时，外科治疗便是一种可选的治疗方案。腹腔镜胃底折叠术是目前公认的最好的抗反流手术方式，不同时期的高质量随机对照试验及Meta分析均显示了其具有良好的有效性和安全性3,4o胃底折叠的方式主要分为全胃底折叠和部分胃底折叠，目前国内主流的全胃底折叠为短松Nissen,部分胃底折叠为Toupet和Doro腹腔镜胃底折叠术的创伤很小，腹壁仅需做5个510mm的小切口以放置不同大小的穿刺针，通过穿刺针放入各种腹腔镜手术器械在胃食管结合部区域进行手术操作，先修补增大的食管裂孔，再做胃底折叠术，该手术是一种修复性的手术，而不是破坏性手术，手术时间平均约1ho二、GERC外科治疗的机制GERC的病
5、因是多方面的,主要由于胃食管结合部抗反流屏障功能的降低,而外科手术就是要去修复抗反流屏障，所以是治本的方法。GERD并不是胃酸过多，目前以PPI类药物治疗作为GERC治疗的主要方法只是减少反流的酸度，一旦停药，胃酸浓度又会恢复正常，症状又会再次出现，所以药物并不能解决反流的根本问题。当然，有些患者服用一段时间抑酸药物以后，效应器官如咽喉和气管黏膜的损伤会逐渐得到修复，停药后再次增强的反流不足以对已经修复好的黏膜造成再次损伤，患者症状可以保持很长时间不发作。但大部分情况，只要胃食管结合部解剖结构已经被破坏，则症状的再次复发就不可避免。GERC患者中，弱酸反流较为常见，咽喉和气道对弱酸也较为敏感,
6、而且胃蛋白酶等其他反流物在反流中所起的攻击作用在某些情况下甚至比胃酸更为重要而持久。因此，不少GERC患者对PPI疗效不佳，更需要外科治疗解决反流的根本问题。胃底折叠术是用胃底包绕食管下段，重建食管抗反流屏障。重建的单向活瓣可阻止胃内容物反流入食管。对于合并食管裂孔疝的患者，术中修补食管裂孔疝，可以在防止裂孔疝进展的同时，进一步增强膈肌和膈食管膜的抗反流作用。三、GERC外科治疗的现状GERC的治疗方法从易到难分别是改变生活方式、药物治疗、内镜治疗、外科手术，前两者是治标的方法，后两者是治本的方法。国内目前仍以治标为主，内镜治疗和外科手术这两个治本的方法开展的非常少。如上文所说，rGERC的本
7、质是食管胃结合部的抗反流屏障功能降低，是一类需要手术修复的外科疾病，但在实际应用中，外科治疗的价值却被严重忽视。原因可能有以下几个方面(1由于国内开展GERC的手术治疗较晚也较少，内科医生接触到这方面的信息比较少，加上国内外相关共识意见推荐GERC进行外科治疗都比较谨慎,所以相关专业的医生针对rGERC也只能反复使用PPI维持，不敢尝试介绍给外科医生手术。(2)我国医务人员对GERC的总体认识不够。由于涉及多个学科，且缺乏特异性,GERC在慢性咳嗽的诊断和治疗中的难度最大，其中的不少问题也存在争议，直到2021年最新一版的咳嗽指南才给出了关于GERC诊治的很多关键性指导,但咳嗽指南中关于GER
8、C外科治疗的部分依然很少。(3)GERC的外科手术是一种功能性手术，需要比较长的学习曲线，导致很多外科医生在刚开展该手术的时候因不熟练而出现疗效不佳或并发症，间接地导致内外科医生对GERC的外科治疗信心不足。四、GERC外科治疗的指征GERC外科治疗的适应证包括:(1)GERC诊断明确而内科治疗仅部分有效或无效者；(2)GERC用药有效但需长期维持用药，患者不愿长期服药或出现药物不良反应者；(3)GERC合并严重食管炎、食管溃疡、食管炎性狭窄、巴雷特食管等消化道并发症的；(4)GERC合并有症状的食管裂孔疝或食管旁疝等解剖结构学异常的；(5)GERC合并有明显影响生活质量或危及生命的其他食管外
9、症状或并发症的，如喉痉挛、反流误吸、反流性哮喘、声带白斑、任克水肿、声门下狭窄、肺纤维化等。腹腔镜胃底折叠术治疗GERC的禁忌证有:(1)合并心肺或重症疾病不能接受全麻手术的；(2)诊断不明确，症状是否由GERD引起不能明确的；(3)未经半年以上充分内科治疗的，其中包括至少2个月以上强有力的抑酸治疗；(4)经医生充分评估手术可能获益不大的。对于准备接受手术治疗的GERC患者，手术指征的严格把握尤其重要，切不可过度治疗。伴有解剖学解构异常和反流性食管炎洛杉矶B级以上较严重反流并发症的GERC患者，具有明确的手术指征。伴有反酸、烧心等典型消化道反流症状，而24h食管PH或阻抗检测发现客观的反流证据
10、的GERC患者，也具有较明确的手术指征；对于以消化道症状或并发症为主的GERC患者，咳嗽只是其中一个症状而已，咳嗽与反流的确切因果关系对于手术指征并非完全必要，因为即使术后咳嗽没有缓解，但反流问题已完全缓解，患者已受益，术后只需再去找咳嗽的其他原因，不用考虑反流问题。对于仅以咳嗽为唯一临床表现，不伴有其他消化道症状、并发症及解剖学结构异常的GERC患者，手术指征的把握则需非常谨慎；若拟行手术，则建议此类患者的食管反流监测满足酸暴露时间6%的同时，咳嗽症状相关概率SAP也要95%,以明确患者反流和咳嗽的因果关系。某些情况则需适当放宽适应证，否则患者可能一辈子失去治愈的机会。临床上我们经常会发现很
11、多患者GERD诊断明确，但找不到充分证据提示咳嗽是反流引起的，而患者咳嗽症状又非常严重，经各种内科治疗效果均不佳，严重影响患者日常生活，多方求治无果，患者痛苦不堪。这时，我们就会先请呼吸科、耳鼻喉科、心理科等相关科室会诊，基本排除慢性咳嗽的其他病因，与患者充分沟通后，先通过抗反流外科手术彻底解决反流问题，术后再观察咳嗽缓解情况。若术后咳嗽消失，则可证明咳嗽是反流引起。若术后反流症状缓解，而咳嗽没有明显缓解，则说明患者咳嗽与反流无关，就可以排除反流性咳嗽的诊断，这种情况患者虽然咳嗽没好转，但GERD是治愈的，患者实际上也是受益的。五、GERe外科治疗的疗效、并发症和复发情况抗反流手术作为一种功能
12、性手术，除了要保证疗效以外，还要避免严重并发症，尽量减少常见并发症，因此对外科医生的要求比较高。要求外科医生在开展该项手术前充分掌握各种胃肠功能性疾病，要有非常娴熟的腹腔镜技术，在术中规范而细致地手术。多数的共识都认为由经验丰富的外科医生进行手术才能取得满意的效果。根据国内外相关文献和我中心的数据，以术后660个月为随访期,腹腔镜胃底折叠术对GERC的治愈率为52%65%,明显缓解率（症状改善50%）为80%93%5,6,7o折叠术对典型的胃食管反流症状的治愈率和明显缓解率为85%100%和90%100%o可见手术治疗对GERC的疗效不如反流、烧心等典型GERD症状,这可能与GERC的诊断较为
13、复杂有关。一种情况是诊断错误，患者的咳嗽症状并非是GERC而是其他原因导致的慢性咳嗽，但在术前却没有被仔细鉴别出来，此类患者术后其他反流症状可能明显缓解，但咳嗽症状很难缓解。还有一种情况是患者慢性咳嗽另有原因，但患者胃食管反流也是存在的，反流是加重咳嗽的一个因素，术后反流控制了，咳嗽有所减轻，但不会消失，因为真正的病因没有消除。由此也可以看出，术前的准确诊断十分重要。总体来说，腹腔镜胃底折叠术对GERC有较高的明显缓解率和不错的治愈率。准确的术前诊断和评估是手术疗效的保证。国内外已发表的文章和我中心的数据表明腹腔镜胃底折叠术的严重并发症，如大量出血（1OOOml，严重脾损伤、消化道穿孔、血气胸
14、、休克及手术导致的其他重症的发生率低于1%8o胃底折叠术导致死亡的情况十分罕见（0.1%）,在我中心已完成的4800余例腹腔镜胃底折叠术中，未发生手术直接导致死亡的情况，众多相关文献亦没有手术直接导致死亡的报道5,6,7,9,100术后常见并发症有吞咽困难、胃肠胀气、暧气困难和腹泻等，大多可自行缓解。其中最常见的是吞咽困难，与折叠瓣水肿和手术技术（食管裂孔链合和折叠缝合过紧）有关，大多发生在术后1周内，在半个月至3个月内逐渐减轻、消失。若严重影响进食和日常生活，可通过胃镜或食管探条进行扩张，症状常可迅速缓解，我中心的大样本量研究显示因严重吞咽困难而需要二次手术的比例为00.4%9,10o腹腔镜
15、胃底折叠术的复发率较低,大部分的复发发生在术后的前2年，随着时间的延长复发率缓慢增加。常见的情况是在腹压的长期作用下食管裂孔再次被扩大、食管回缩、折叠部位上移至胸腔等，解剖学的复发往往先于症状的复发。复发的原因与术者的经验、手术的方式、患者术后生活习惯、慢性便秘以及肥胖等因素有关。各中心和研究报道的术后GERC的复发比例不尽相同，通常术后的中远期（35年）复发率5%9o尽管会有少数患者复发，但复发的症状往往也比术前明显减轻。我中心的一项研究显示，因复发而接受二次手术的比例在1.5%左右9o六、外科治疗的局限性首先，相较于内科治疗，外科治疗的创伤更大且更多。尽管已有大量的研究证实了腹腔镜胃底折叠术具有良好的安全性，不过其常见的一过性并发症（吞咽困难、胃肠胀气和暧气困难）并不少。其次，胃底折叠术是一种功能性手术，需要较长的学习时间，这会使得不少医生在刚开始做此手术的时候因为不熟练而出现疗效不佳甚至并发症。七、小结GERC的诊治在慢性咳嗽中最具难度。对于内科治疗无效的GERC患者,外科治疗是一种可选的治疗方案。腹腔镜胃底折叠术是目前公认的最好的抗反流手术方式，对GERC的治疗有较高的明显缓解率和不错的治愈率,且创伤小，安全性高，术后复发率低。准确的术前诊断和评估是手术疗效的保证。但在实际应用中，外科治疗的价值却被严重忽视,需要得到重视。
