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1、2024腹部手术术后早期炎性肠梗阻的诊治一、术后早期炎性肠梗阻的定义腹部手术后并发的肠梗阻有多种类型，且术后不同时期所发生的肠梗阻原因也不尽相同。术后早期炎性肠梗阻(earlypostoperativeinflammatoryileuszEPII)发生在腹部手术后早期，系指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。腹部手术创伤指广泛分离肠管粘连、长时间肠管暴露以及其它因手术操作所造成的肠管损伤。腹腔内炎症指无菌性炎症，如腹腔内积血、积液或其它能够导致腹腔内无菌性炎症物质的残留。在诊断EPII之前必须排除机械性肠梗阻和继发于腹腔内或腹膜
2、后感染、电解质紊乱等原因造成的麻痹性肠梗阻。二、术后早期炎性肠梗阻的病史特点诊断EPII必须有近期腹部手术的病史。据统计，绝大多数EPII病例在手术后12周内起病。手术过程对胃肠道功能的恢复影响较大，尤其是胃肠道手术、短期内反复手术、广泛分离肠粘连、腹膜炎、肠排列、异物或坏死组织残留以及其它造成肠管浆膜面广泛受损的因素。由于医生对这种疾病缺乏认识，在治疗过程中难以做到泰然处之，同时由于缺乏必要的营养支持手段，在长期禁食的情况下无法维持患者的营养状况，因而把所有的希望都寄托在手术上，导致短期内反复进行外科手术，试图通过分离粘连的方式解除梗阻，殊不知此时的肠管广泛而严重粘连，高度充血水肿，脆性增大
3、，极易受损伤，反复的手术不但不能解除梗阻，反而因肠管的反复损伤导致炎性肠梗阻症状加重，造成肠功能恢复期延长,甚至形成肠屡。因此，正确认识EPII有助于确定治疗方案，避免不必要的手术创伤和并发症。三、术后早期炎性肠梗阻的临床症状和诊断EPII的临床表现与其它肠梗阻有相同之处，均表现为腹胀、呕吐、停止排气、排便，但EPn也有其明显的特殊性。EPn患者除有近期腹部手术的病史外，还有一个较明显的特征，即患者术后可能有少量通气或通便，但绝不能据此认为胃肠道功能已经恢复，即可以进食，因为一旦进食马上出现梗阻症状。患者经常的叙述:术后很早就排气了，或者排出少许干便,随后开始进食，但进食后很快出现梗阻。这就是
4、典型的EPn症状EPH的腹痛症状不显著，如患者有剧烈的腹痛，应警惕合并机械性或绞窄性肠梗阻的可能。由于梗阻原因中有麻痹因素，所以患者通常只表现为胃肠道不通畅，而腹胀程度不如机械性或麻痹性肠梗阻那样显著。EPn可能为弥漫性，也可能只局限于腹部某一部位，主要取决于腹部手术和肠管受累的部位和范围，局限性病变最多见的部位是切口下方。EPll患者无高热，腹胀一般为对称性，腹部膨隆，但膨隆程度不如机械性或麻痹性肠梗阻严重,不易见到肠型或蠕动波；腹部触诊有柔韧感，但各部位的柔韧程度不均一，最显著的部位即是肠管粘连最重的部分，一般位于脐周或切口下方，触不到明显的肠株或包块；腹部叩诊多为实音；听诊可见肠鸣音减弱
5、、稀少或消失，听不到金属音或气过水声，随着梗阻的逐渐缓解，肠鸣音才得以渐渐恢复。全腹CT对EPII的诊断具有重要的参考价值，CT检查可以显示肠壁水肿、增厚、粘连以及肠腔积液、积气、肠管均匀扩张和腹腔内渗出等现象，同时帮助排除腹部其它病变（如腹腔感染、机械性肠梗阻等X通过动态观察患者腹部症状、体征以及CT影像的变化，能够了解病变的进展情况。四、术后早期炎性肠梗阻的治疗肠梗阻治疗的基本原则是相同的，包括禁食、胃肠减压和纠正内稳态。除此之外，EPII的治疗还有其明显的特殊性。EPII初期，患者的消化液分泌量很大，大量消化液积聚于肠腔内，不但加剧了肠壁的水肿和肠腔扩张，加重水电解质紊乱，也使肠功能的恢
6、复受到影响。此时应给予生长抑素减少消化液的分泌量。EPII的病程一般较长，统计结果表明患者的平均治愈时间约为1个月，因此应作长期打算。长期禁食势必造成患者营养状况的急剧恶化，同时由于禁食、胃肠减压等原因，患者的内稳态也难以维持，因此应及早放置腔静脉导管，积极进行正规的全肠外营养支持。营养支持不但是一种支持手段,使患者有条件等待病情的缓解，更是一种重要的治疗措施。营养不良造成低蛋白血症，导致肠壁水肿，影响肠蠕动功能的恢复，增加体液从消化道的丢失，甚至造成肠腔狭窄或梗阻，必须通过营养支持才能改善患者的营养状况，甚至在营养支持的同时还应输注血浆、白蛋白，并在输注后静脉注射利尿剂帮助多余的水分排出。如
7、不进行营养支持，EPII的治疗效果很难保证。全肠外营养还有助于减轻外科手术后由于高分解代谢所造成的营养不良，促进伤口愈合，纠正水电解质紊乱。营养支持一直要维持到患者能够正常进食后方可逐渐停用。由于认识到EPII是肠壁的一种炎症反应，因此在EPII诊断成立后，应开始给予肾上腺皮质激素，如地塞米松促进肠道炎症和水肿的消退。激素的用量视病情的严重程度和患者的一般状况而定，通常剂量为地塞米松5mg静脉注射，每8小时1次，应用1周左右后逐渐停药。治疗开始后应密切观察病情的变化，尤其是腹部体征的变化，经过上述治疗，患者的腹部会慢慢变得柔软，肠鸣音日趋活跃，此时可逐渐停用生长抑素和糖皮质激素。为刺激胃肠道蠕
8、动，同时保护胃粘膜，并帮助清除肠腔内积存的粪便，可用温盐水洗胃和灌肠。对腹部体征已明显缓解但动力较差的患者可应用胃肠动力药促进肠蠕动。在胃肠道恢复通畅后开始给予普瑞博思帮助胃肠道排空，并维持至能够正常进食。判断EPII是否缓解应遵循以下标准：由于肠梗阻的症状得到缓解，因此患者的腹胀症状消失，排气排便。由于肠道恢复通畅后肠道内积聚的肠液大量排出，因此绝大多数患者在梗阻缓解后排出水样便，这是判断肠梗阻缓解的一项重要指标。体检时可见胃液明显减少、变清、不含胆汁（但要确定胃管是否进入十二指肠），肠鸣音由原来的稀少转为活跃，腹部由最初的坚韧变为柔软。EPII造成绞窄性肠梗阻的可能性不大，应以药物治疗（或
9、称保守治疗）为主，不应急于通过手术的方式解除梗阻。由于此时的肠管高度水肿并致密粘连，甚至呈脑回状，剥离时肠管浆膜面广泛损伤渗血，如强行剥离，势必造成术后EPn进一步加重,同时也为机械性肠梗阻埋下了隐患。由于EPII不是肠管某一处的机械性梗阻，无法通过手术解除，为寻找梗阻部位而进行广泛的粘连剥离，除造成更严重的肠壁损伤和渗血外，由于存在肠壁水肿，愈合能力差，肠蠕动功能短期内不能恢复等因素，极易造成肠瘦，这方面的教训极其惨痛。Bondarenko曾对306例EPn患者施行手术治疗其中22例进行多次手术方能解除梗阻死亡达90例（29.4%）;Pickleman也总结了101例EPII,其中78例进行
10、非手术治疗，死亡仅3例。平均治疗时间6.3天，最长17天。药物治疗得以继续进行的前提是病情不再继续恶化或向好的方面发展。虽然EPII导致绞窄性肠梗阻的可能性极小，但要密切观察病情的变化，一旦肠梗阻的症状和体征出现恶化，甚至出现肠绞窄的迹象，表明EPII的诊断可能有误应立即调整治疗方案。要特别提防误将机械性肠梗阻诊断为EPIIz导致机械性肠梗阻发生绞窄。五、术后早期炎性肠梗阻的预防很多情况下，EPH是可以预防的，预防的关键是提高对本病的认识。腹腔内任何异物（包括自体血液、血凝块和组织碎屑等）都能刺激腹膜单核巨噬细胞系统，产生大量细胞因子和炎性介质，造成无菌性炎症和肠管粘连，从而导致EPII的发生
11、。所以，在手术结束时应用大量生理盐水冲洗腹腔，清除其中的细胞因子、炎性介质、异物和坏死组织。对手术患者二次手术时发现，腹腔冲洗干净的患者腹腔粘连极轻，甚至没有粘连表明大量的盐水冲洗不但可以预EPn也可能预防粘连性肠梗阻。手术操作过程中应特别注意保护肠管，避免钝性剥离，采用锐性剥离，尽量减少肠管粗糙面，使之浆膜化。减少肠管在气体中的暴露时间和暴露面积，开腹手术时用湿盐水纱垫保护肠管，有助于肠管浆膜面的保护和减少不显性失水。肠排列有外排列和内排列之分，目前外排列的弊端已为大家所认识，渐趋淘汰，但内排列对肠功能的恢复也有影响，不宜滥用。如术中发现腹腔污染严重，或由于术中广泛的粘连分离和其它原因估计会导致术后肠管广泛粘连时，应警惕EPII的可能性，对术后很早出现的排气症状应慎重对待，延长禁食时间，避免过早进食加重EPII,同时应积极改善患者的营养状况，使患者尽早康复。
