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1、内分泌科糖尿病疾病诊疗精要一、概述糖尿病(DM)是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。临床以高血糖为主要表现，多数情况下会同时合并脂代谢异常和高血压等，久病可引起多个系统损害。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。糖尿病患者的心血管危险性是普通人群的4倍,超过75%的糖尿病患者最终死于心血管疾病。NCEPATPIn认为，糖尿病是冠心病的等危症；有学者甚至认为糖尿病是“代谢性血管病二(一)分类1.胰岛素依赖型糖尿病该型多发生于青幼年。临床症状较明显，有发生酮症酸中
2、毒的倾向，胰岛素分泌缺乏，需终身用胰岛素治疗。2 .非胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病多发生于40岁以后的中、老年人。临床症状较轻，无酮症酸中毒倾向，胰岛素水平可正常、轻度降低或高于正常，分泌高峰延迟。部分肥胖患者可出现高胰岛素血症，非肥胖者有的胰岛素分泌水平低，需用胰岛素治疗。3 .其他特殊类型的糖尿病其他特殊类型的糖尿病包括以下三种。(I)B细胞遗传性缺陷：家族有三代或更多代的成员在25岁以前发病，呈常染色体显性遗传，临床症状较轻，无酮症酸中毒倾向，称青年人中成年发病型糖尿病(简称MODY)；线粒体基因突变糖尿病。(2)内分泌病。(3)胰腺外分泌疾病等。4 .妊娠期糖尿病(DM)指在
3、妊娠期发生的糖尿病。(二)临床表现1 .代谢紊乱综合征多尿、多饮、多食、体质量减轻(“三多一少”)，部分患者外阴瘙痒、视物模糊。胰岛素依赖型DM起病急，病情较重，症状明显；非胰岛素依赖型DM起病缓慢，病情相对较轻或出现餐后反应性低血糖。反应性低血糖是由于糖尿病患者进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐后35h血浆胰岛素水平不适当地升高，其所引起的反应性低血糖可成为这些患者的首发表现。患者首先出现多尿，继而出现口渴、多饮，食欲亢进，但体质量减轻，形成典型的“三多一少”表现。患者可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。高血糖可使眼房水、晶状体渗透压改变而引起屈光改变致视物模糊。患者可出现诸多并发症和伴发病、反应性低血糖
4、等。2 .糖尿病自然病程(1)胰岛素依赖型糖尿病：多于30岁以前的青少年期起病，起病急，症状明显，有酮症倾向，患者对胰岛素敏感。在患病初期经胰岛素治疗后，部分患者胰岛功能有不同程度的改善，胰岛素用量可减少甚至停用，称蜜月期。蜜月期一般不超过1年。1015年以上长期高血糖患者可出现慢性并发症。强化治疗可减低或延缓并发症的发生。(2)非胰岛素依赖型糖尿病：多发生于40岁以上中、老年人，患者多肥胖，起病缓慢，病情轻，口服降糖药物有效，对胰岛素不敏感；但在长期的病程中，胰岛B细胞功能逐渐减退，以至需要胰岛素治疗。3 .并发症(1)急性并发症。糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病的急性并发症。多发生于胰岛
5、素依赖型糖尿病患者，也可发生在非胰岛素依赖型糖尿病血糖长期控制不好者。其病因有：感染，饮食不当，胰岛素治疗中断或不足，应激情况如创伤、手术、脑血管意外、麻醉、妊娠和分娩等。有时可无明显的诱因，多见于胰岛素的作用下降。患者表现为原有的糖尿病症状加重，尤其是口渴和多尿明显，胃肠道症状、乏力、头痛、萎靡、酸中毒深大呼吸、严重脱水、血压下降、心率加快、嗜睡、昏迷。少数患者既往无糖尿病史，还有少数患者有剧烈腹痛、消化道出血等表现。高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDC）：简称高渗性昏迷，是糖尿病急性代谢紊乱的表现之一，多发生在老年人。可因各种原因导致大量失水。发生高渗状态，病情危重。患者易并发脑血管意外、心肌
6、梗死、心律失常等并发症，病死率高达40%70%有些患者发病前无糖尿病史。常见的诱因有感染、急性胃肠炎、胰腺炎、血液或腹膜透析、不合理限制水分、脑血管意外，某些药物如糖皮质激素、利尿、输入大量葡萄糖液或饮用大量含糖饮料等。患者的早期表现为原有糖尿病症状逐渐加重，可有呕吐、腹泻，轻度腹痛，食欲缺乏，恶心，尿量减少、无尿，呼吸加速。表情迟钝、神志淡漠，不同程度的意识障碍；随后可出现嗜睡、木僵、幻觉、定向障碍、昏睡以至昏迷。患者体质量明显下降，皮肤黏膜干燥，皮肤弹性差，眼压低、眼球软，血压正常或下降，脉搏细速，腱反射可减弱。并发脑卒中时，有不同程度的偏瘫，失语，眼球震颤，斜视，癫痫样发作，反射常消失，
7、前庭功能障碍，有时有幻觉。感染：糖尿病患者常发生病、痈等皮肤化脓性感染，可反复发生，有时可引起败血症或脓毒血症；尿路感染中以肾盂肾炎和膀胱炎最常见，尤其多见于女性患者，反复发作可转为慢性；皮肤真菌感染，如足癣也常见；真菌性阴道炎和巴氏腺炎是女性糖尿病患者常见并发症，多为白色念珠菌感染所致；糖尿病合并肺结核的发生率较高，易扩展播散形成空洞，下叶病灶较多见。（2）慢性并发症。大血管病变：大、中动脉粥样硬化，主要侵犯主动脉、冠状动脉、大脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等，临床上引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、高血压，肢体外周动脉粥样硬化常以下肢动脉病变为主，表现为下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行，严重
8、者可导致肢体坏疽。糖尿病视网膜病变：是常见的并发症，其发病率随年龄和糖尿病的病程增长而增加，病史超过10年者，半数以上有视网膜病变，是成年人失明的主要原因。此外，糖尿病还可引起白内障、屈光不正、虹膜睫状体炎。糖尿病肾病：又称肾小球硬化症，病史常超过10年以上。胰岛素依赖型DM患者30%40%发生肾病，是主要死因；非胰岛素依赖型糖尿病患者约20%发生肾病，在死因中列在心脑血管病变之后。糖尿病神经病变：糖尿病神经病变常见于40岁以上血糖未能很好控制和病程较长的糖尿病患者。但有时糖尿病性神经病变也可以是糖尿病的首发症状，也可在糖尿病初期或经治疗后血糖控制比较满意的情况下发生。糖尿病足（肢端坏疽）：在
9、血管、神经病变的基础上，肢端缺血，在外伤、感染后可发生肢端坏疽。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病者的25倍。(三)诊断1 .辅助检查(I)尿糖测定：尿糖阳性是诊断线索，肾糖阈升高时(并发肾小球硬化症)尿糖可阴性。肾糖阈降低时(妊娠)，尿糖可阳性。尿糖定性检查和24h尿糖定量可判断疗效，指导调整降糖药物。(2)血葡萄糖(血糖)测定：常用葡萄糖氧化酶法测定。空腹静脉正常血糖3.35.6mmolL(全血)或3.96.4mmolL(血浆、血清)。血浆、血清血糖比全血血糖高1.lmmolLo(3)葡萄糖耐量试验：有口服和静脉注射2种。当血糖高于正常值但未达到诊断糖尿病标准者，须进行口服葡萄糖耐量试验(OGT
10、T)。成人口服葡萄糖75g,溶于250300mL水中，5min内饮完，2h后再测静脉血血糖含量。儿童按1.75gkg计算。(4)糖化血红蛋白Al(HbAlc):其量与血糖浓度呈正相关，且为不可逆反应，正常人HbAlC为3%6%。病情控制不良的DM患者HbAlc较高。因红细胞在血液循环中的寿命约为120d,因此HbAlc测定反映取血前812周的血糖状况,是糖尿病患者病情监测的指标。(5)血浆胰岛素和C肽测定：有助于了解胰岛B细胞功能和指导治疗。血胰岛素水平测定：正常人口服葡萄糖后，血浆胰岛素在3060min达高峰，为基础值的510倍，34h恢复基础水平。C-肽：正常人基础血浆C-肽水平约为0.4
11、nmolL0C-肽水平在刺激后则升高56倍。(6)尿酮体测定：对新发病者尿酮体阳性胰岛素依赖型糖尿病的可能性大。(7)其他：血脂、肾功能、电解质及渗透压、尿微量清蛋白测定等应列入常规检查。2 .诊断要点(1)糖尿病的诊断标准：首先确定是否患糖尿病，然后对被做出糖尿病诊断者在排除继发性等特殊性糖尿病后，做出胰岛素依赖型或非胰岛素依赖型的分型，并对有无合并症及伴发病做出判定。1999年10月我国糖尿病学会采纳的诊断标准如下。空腹血浆葡萄糖(FBG):低于6.0mmolL为正常,FBG不低于6.lmmolL且低于7.Ommo1L(126mgdL)为空腹葡萄糖异常(IFG),FBG不低于7.0olL暂
12、时诊断为糖尿病；服糖后2h血浆葡萄糖水平(P2hBG):低于7.8mmolL为正常，P2hBG不低于7.8mmolL且低于11.lmmolL为糖耐量减低(IGT),P2hBG不低于11.lmmolL,暂时诊断为糖尿病。糖尿病的诊断。标准症状随机血糖不低于ILlmmol/L,或FPG不低于7.OmmOI/L,或OGTT中P2hBG不低于ILInlmoI/L；症状不典型者，需另一天再次证实。作为糖尿病和正常血糖之间的中间状态，糖尿病前期(中间高血糖)人群本身即是糖尿病的高危人群。及早发现和处置糖尿病和糖尿病前期高危人群的心血管危险，对预防糖尿病和心血管疾病具有双重价值。因此，OGTT应是具有心血管
13、危险因素和已患心血管病个体的必查项目，以便早期发现糖尿病前期和糖尿病，早期进行干预治疗，以减少心血管事件发生。(2)糖尿病酮症酸中毒的诊断条件：尿糖、尿酮体强阳性。血糖明显升高，多数在27.8mmolL(500mgdL)左右，有的高达33.355.6mmolL(600-lOOOmg)o血酮体升高，多大于4.8mmolL(50mgdL),有时高达28.8mmolL(300mgdL)oC02结合力降低，pH小于7.35,碳酸氢盐降低，阴离子间隙增大，碱剩余负值增大。血钾正常或偏低，血钠、氯偏低，血尿素氮和肌酎常偏高。血浆渗透压正常或偏高。白细胞计数升高，如合并感染时则更高。(3)鉴别诊断：其他原因
14、所致的尿糖阳性：肾性糖尿由肾糖阈降低致尿糖阳性，血糖及OGTT正常。甲亢、胃空肠吻合术后，因糖类在肠道吸收快，餐后0.5lh血糖过高，出现糖尿，但FBG和P2hBG正常；弥散性肝病，肝糖原合成、储存减少，进食后0.5lh血糖高出现糖尿，但FBG偏低，餐后23h血糖正常或低于正常；急性应激状态时胰岛素对抗激素分泌增加，糖耐量降低，出现一过性血糖升高,尿糖阳性，应激过后可恢复正常；非葡萄糖的糖尿如果糖、乳糖、半乳糖可与班氏试剂中的硫酸铜呈阳性反应，但葡萄糖氧化酶试剂特异性较高，可加以区别；大量维生素C、水杨酸盐、青霉素、丙磺舒也可引起尿糖假阳性反应。药物对糖耐量的影响：喂嗪类利尿药、吠塞米、糖皮质
15、激素、口服避孕药、阿司匹林、呻味美辛、三环类抗抑郁药等可抑制胰岛素释放或对抗胰岛素的作用，引起糖耐量降低，血糖升高，尿糖阳性。继发性糖尿病：肢端肥大症或巨人症、皮质醇增多症、嗜辂细胞瘤分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多，对抗胰岛素而引起继发性糖尿病。久用大量糖皮质激素可引起类固醇糖尿病。通过病史、体检、实验室检查，不难鉴别。除外其他原因所致的酸中毒或昏迷，才能诊断糖尿病酮症酸中毒或高渗性非酮症糖尿病昏迷。（四）治疗治疗原则为早期、长期、综合、个体化。基本措施为糖尿病教育，饮食治疗，体育锻炼，降糖药物治疗和病情监测。1 .饮食治疗饮食治疗是糖尿病治疗的基础疗法，也是糖尿病治疗成功与否的关键
16、。目前主张平衡膳食，掌握好每天进食的总热量、食物成分、规律的餐次安排等，应严格控制和长期执行。饮食治疗的目标是维持标准体质量，纠正已发生的代谢紊乱,减轻胰腺负担。饮食控制的方法如下。(1)制订总热量：理想体质量(kg)二身高(cm)-105o计算每日所需总热量(成年人)，根据休息、轻度、中度、重度体力活动分别给予104.6125.52kJkg,125.52146.44kJkg,146.44167.36kJkg,不低于167.36kJkg(40kcalkg)的热量。儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦及伴消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者酌减，使患者体质量恢复至理想体质量的5%。(2)按食品成分转为食谱三餐分配：根据生活习惯、病情和药物治疗的需要安排
