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1、转院告知书病员姓名性别年龄住址尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当通过救护车转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知转院可能出现的风险及不良后果：1、病情加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果
2、；4、导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；5、增加患者其他不可预料的风险及不良后果。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我接受转院。医护人员已经向我解释了转院对我的疾病的重要性和必要性，并且已将转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我自愿承担转院所带来的风险和不良后果。因转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。（如果患者无法签署，请其授权的亲属签名并盖手印）我或患者亲属要求：3自行转院（）；2、通过救护车转院（）患者或亲属签包与患者关系一日期年月日医护人员陈述：我已经将患者转院的重要性和必要性以及转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于转院的相关问题。医护人员签名日期年月日
