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1、202X年XXX区家庭医生签约服务项目年终核查表（一）核查对象：中心（镇）卫生院/街道社区卫生服务中心（盖章）核查时间：年月日核查指标核查内容及标准评分标准核查记录得分备注及扣分原因特殊人群签约服务（11分）脱贫户签约服务管理（5分）1.202X年脱贫户（包括脱贫户、边缘易致贫困户、突发严重困难户）签约台账。2 .核查全国健康扶贫动态管理系统。3 .核查家医签约服务系统。1 .有202X年脱贫户签约台账，在家且有意愿签约率100%.（1分）2 .有流出区内脱贫户签约台账.台账要体现追踪签约记录，即流出区内其他镇街时间地点、签约时间、签约团队等信息（1分）。注：台账相关信息不完整扣0.5分。3
2、.有流出区外脱贫户台账，台账能体现流出时间地点（1分）。注：台账相关信息不完整扣05分。4 .202X年脱贫户签约台账数据与全国健康扶贫动态管理系统数据一致。（1分）5 .定期维护全国健康扶贫动态管理系统（202X年9-12月）（1分）。因每月末慢病签约救治覆施率、应签尽签完成率未达100%以及未签约未反馈信息，被市级通报一次，此项不得分，被区级通报一次，一次扣0.5分，扣完为止。（数据核查时间段截止为考核H期）1 .在家脱贫户签约率（）计算公式：得分=实际签约率*12 .有无流出区内脱贫户签约台账有口无口台账相关信息是否完整是口否口3 .有无流出区外脱贫户台账有口无口台账相关信息是否完整是口
3、否口4.202X年脱贫户签约一览表数据与全国健康扶贫动态管理系统数据是否一致是口否口5 .是否被通报市级通报（）次区级通报（）次有康复需求的持证残疾人签约服务管理（3分）1 .核查家医签约服务系统。2 .核查持证残疾人签约服务台账。3 .202X年区残联提供的数据为基数。1 .有康复需求的持证残疾人签约台账，台账体现有康夏需求的持证残疾人签约信息，在家且有签约意愿的有康复需求的持证残疾人签约率100%。（1分）2 .有流出区内有康复需求的持证残疾人答约台账，台账要体现追踪签约记录，即流出区内其他镇街时间地点、签约时间、签约团队等信息（1分）。注：台账相关信息不完整扣0.5分。3 .有流出区外有
4、康复需求的持证残疾人签约台账，台账能体现流出时间地点（1分）。注：台账相关信息不完整扣0.5分。（数据核查时间段截止为考核日期）1 .在家且有签约意愿的有康复需求的持证残疾人签约率（）。计算公式：得分=实际签约率XI。2 .有无流出区内有康复需求的持证残疾人签约台账有口无口台账相关信息是否完整是口否口3 .有无流出区外有康复需求的持证残疾人台账有口无口台账相关信息是否完善是口否口计生特殊家庭签约服务管理（3分）1 .核查家医签约服务系统。2 .核查计生特殊家庭成员签约服务台账。3 .以202X年卫健委奖扶科提供的数据为基数。1 .计生特殊家庭成员签约台账，在家且有签约意愿的计生特殊家庭成员签约
5、率100%o（1分）2 .有流出区内计生特殊家庭成员签约台账，台账要体现追踪签约记录即流出区内其他镇街时间地点、签约时间、签约团队等信息（1分）。注：台账相关信息不完整扣0.5分。3 .有流出区外计生特殊家庭成员签约台账，台账能体现流出时间流出地点（1分）。注：台账相关信息不完整扣0.5分。（数据核查时间段截止为考核日期）1 .在家且有意愿签约的计生特殊家庭成员签约率（）。计算公式：得分=实际签约率XI。2 .有无流出区内计划生育特殊家庭成员签约台账有口无口台账相关信息是否完善是口否口3 .有无流出区外计划生育特殊家庭成员台账有口无口台账相关信息是否完善是口否口核查指标核查内容及标准评分标准核
6、查记录得分备注及扣分原因个性化有偿签约服务（2分）查看相关文件、服务记录。有个性化签约服务台账,现场从台账中抽取10份样本与就诊H志对比，且有协议、收费佐证资料且服务对象认可视为有效。注：按有效个性化签约比例得分，无个性化有偿签约服务不得分。有无个性化有偿签约服务有口无口计算公式：得分=2*有效推广数量/抽查总量医防融合（2分）查看相关文件、工作开展记录。从管理、队伍、服务、信息和绩效等方面推进医防深度融合工作的记录及图片资料（查阅文件、融合的服务记录等资料）。开展口未开展口精品家庭医生团队建设（5分）1 .现场核查硬件设施。2 .查看相关文件、服务记录。3 .电话核查服务效果。1 .云门、第
7、二人民医院以“重庆市精品家庭医生团队建设评分标准”为准。2 .其他社区/中心/镇卫生院以“XXX区精品家庭医生团队建设评分标准”为准。计算公式：得分=精品家庭医生团队建设核查实际得分/100*5202X年XXX区家庭医生签约服务工作年终核查表（二）核查对象：中心（镇）卫生院/街道社区卫生服务中心（盖章）核查时间：年月日说明：1.样本来源：从全国健康扶贫动态管理系统中抽取脱贫户4份，其他人群在家医签约系统中随机抽取6份样本，（共10份），每份按80分计算，该评估表最后得分取10份样本的平均分。核查指标核查内容档案1档案2档案3档案4档案5档案6档案7档案8档案9档案10基础信息人群类别脱贫户（抽
8、4份）（扶贫系统抽样，家医系统核查）；计生特殊家庭有康复需求的持证残疾人（各抽1份样本）：65岁老年人高血压糖尿病孕产妇0-6岁儿童肺结核严重精神障碍县停机、关机、空号视为有效样本，无人接听、己接电话不是本人且不清楚情况扩举去者（任意抽4份I3扩样不超过总I样本）。样本的20%。人群类别序号姓名性别联系方式签约服务30分签约规范性：有电子协议协议无空项有服务对象签名（协议：电子签名或拍照上传）。缺任意一项视为不规范，该项不得分。规范：（）不规范：（X）注明不规范内容编号及原因得分履约服务50分电话核查服务真实性（40分）：您签约了家庭医生吗？（10分）是否给您做了健康体检？（5分）您对家庭医生
9、的服务满意吗？注：其中两项回答“否”履约服务视为不真实，第项否认月您知道自己的家庭医生是谁吗？（5分）今年，您接收过家庭医生的服务吗？（10分）您签约的时候，家庭医生（10分）（不满意的要注明原因）。史务的履约规范性不得分是:填写相应序号否：填写相应序号得分履约规范性（10分）：1.脱贫户、计生特殊家庭、有康复需求的持证残疾人有巡诊记录表并填写完整、有巡诊记录图片，至少体现团队长和服务对象，每年至少有2次巡诊服务。缺1项视为不规范，该项不得分；签约后外出未做巡诊服务，经电话核实属实的此项不扣分。2.重点人群（老、高、糖、妇、儿、精等）有相应的随访年检服务记录。（规范打不规范打X并注明原因）规范：（J）不规范：（X）得分得分核查人：陪检人员：被核查单位领导签字：总得分:
