卫生院转诊知情同意书.docx

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XXX卫生院转诊知情同意书姓名:病区:床号:住院号:尊敬的患者家属(法定监护人),你家属,目前诊断考虑为,病情危重,限于本院技术力量和医疗设备以及药品等各方面的因素,经我院上级医生会诊,现建议将患者拟转往医院,进一步诊断和治疗,否则将会导致疾病诊断困难,或延误诊治,甚至危及生命,但在转院途中可能发生以下并发症和意外:1、病情继续加重;2、创面出血力口重,感染,甚至出现休克;3、突发心跳、呼吸骤停甚至死亡;4、其他不可预测的意外:(1) :(2) :(3) :(4) :我院医护人员保证将以良好的医德医术为患者在转院途中全程护送,严格遵守医疗规范,密切观察病情,及时处理并发症和意外情况,力争降低风险,如出现各种意外甚至死亡,请家属予以理解,并自愿承担转诊带来的各种风险。我对转诊途中可能出现的各种并发症和可能发生的意外,经治医师已详尽作了说明,我们已充分理解,经慎重考虑,愿意承担转诊途中可能出现的各种并发症及意外情况,并全权负责签字,同意转诊治疗,并同意医护人员在途中应对各种意外情况所做的任何处理.患方签字:与患者关系:经治医生签字:年月日时分接诊医院医生签字:年月日时分

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