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1、呼吸内科支气管肺癌疾病诊疗精要原发性支气管肺癌简称肺癌，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤，也是当今世界上对人类健康与生命危害最大的恶性肿瘤。肺癌在20世纪末不论男女已成为全球各种癌症死亡的首要原因，目前发病率仍呈明显上升趋势。在许多发达国家，列居男性常见恶性肿瘤的第一位，女性常见恶性肿瘤的第二、三位。男性发病多于女性，(2-2.7)：Io世界卫生组织(WHO)发布的数据显示2002年全世界的肺癌新病例为135万，死亡118万，每30s有1人死于肺癌。中国每年死于肺癌约有60万人，可谓是“肺癌第一大国”。在过去的30年中，我国高发癌症谱变化明显，肺癌病死率由20世纪70年代位居癌症死因第4位，跃居2
2、000年的第1位，上升最为显著。其发病率和病死率呈地区分布差异，城市明显高于农村，其中上海、北京、天津、武汉和哈尔滨等大城市最高。据最新统计数据，2005年我国各类肿瘤总体新发病例和2000年相比增长14.6%,其中肺癌的增长最为显著，男性发病率增长了27%,达到49/10万人；女性增长了38%,达到22.9/10万人。尽管目前肺癌的基础和临床研究有了长足进展，但其早期诊断和治疗效果尚不理想，总的5年生存率不足15%一、病因原发性支气管肺癌的病因较为复杂，目前尚未完全明了,其中较为公认的发病因素如下。（一）吸烟吸烟是肺癌的第一位的危险因素。有资料表明，长期吸纸烟与肺癌，尤其是鳞状上皮细胞癌和未
3、分化小细胞癌的发生有密切关系。吸烟者比不吸烟者肺癌发生率高10倍以上，且吸烟时间越长、量越大、开始吸烟年龄越小，肺癌的发病率和病死率越高。烟草中含有2000余种化学物质，烟雾中主要含有尼古丁、一氧化碳、苯并花、亚硝胺和少量放射性元素针等多种致癌物质。长期重度吸烟或被动吸烟者，可见支气管上皮细胞脱落、鳞状上皮化生、非典型增生等，出现癌前期的改变。被动吸烟近年来越来越受到人们的关注，尤其在女性，是导致肺癌发病率增加的主要原因之一。（二）大气污染工业废气和致癌物质（主要是苯并立等）污染大气是工业化大城市肺癌发病率高的主要原因。致癌物主要来源于煤炭、柴油、石油等不完全燃烧的产物。室内环境污染近年来已受
4、到广泛的关注。有研究证实经高温加热的食用菜油的油雾中存在有致癌物质，可能与女性肺癌的病因有一定关系。（三）职业性致肺癌因素大量接触石棉、碑、辂、锲、双（氯甲酸）乙烯和氯甲酸甲基乙烯、电离辐射、放射、芥子气、氢次级粒子和乙烯基氯化物等，均可诱发肺癌。其中石棉是最常见的肺癌的职业原因。多数人认为接触石棉又吸烟者，肺癌的发病率要比不接触石棉不吸烟者高50倍。（四）肺部慢性病变或瘢痕组织的刺激慢性支气管炎、肺结核、弥散性肺间质纤维化患者，肺癌发生率高于正常人群。在已愈合的结核纤维瘢痕灶中可发生腺癌。此外，病毒、真菌感染、机体免疫功能低下、内分泌失调及家族遗传因素，对肺癌的发生可能起综合性致癌作用。二、
5、病理与分型（一）肺癌的起源和发展肺癌绝大多数起源于各级支气管黏膜上皮，因而命名为支气管肺癌。但亦可起源于支气管腺体或肺泡上皮。肺癌多为单发，多中心原发灶仅占1.3%12.5%,其生长和发展呈多样化。肿瘤以黏膜起源或向支气管腔内生长，或沿支气管黏膜下蔓延生长，或穿透管壁向邻近肺组织浸润性生长、形成肿块，或直接侵犯纵隔、胸壁、膈肌、心包等。局限于黏膜下层的肿瘤称原位癌。癌细胞可循淋巴管播散到肺门、纵隔、锁骨上和腋下淋巴结，亦可通过淋巴管进入胸导管或直接侵犯血管形成癌栓，导致远处血行转移。（二）分型1 .病理组织学分型（WHo肺癌分型）（1）鳞状上皮细胞癌（高、中、低分化）：简称鳞癌，最为常见，占原
6、发性支气管肺癌的40%50%多见于老年男性吸烟者。多为中央型，易向管内生长，形成结节样浸润或息肉样突出。常早期引起管腔狭窄，导致阻塞性肺炎和肺不张。癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性脓肿。高分化鳞癌细胞大，呈多形性，胞质丰富，有角化倾向。核畸变、染色深，细胞间桥多见，常呈典型鳞状上皮样排列。低分化鳞癌细胞排列分层紊乱，间质较少，无角化、细胞间桥等。核分裂相多。鳞癌恶性程度较低，尤其分化好的鳞癌生长缓慢，倍增时间92d,转移较晚，手术切除率高。（2）腺癌：包括腺泡状、乳头状、细支气管肺泡癌和实体瘤伴黏液形成。近年来有明显上升趋势，占30%40%,女性多见，与吸烟关系不大。多生长在肺边缘的小支气管
7、杯状细胞和黏液腺及肺泡，故周围型多见。典型的腺癌细胞，呈腺体样或乳头样结构，圆形或椭圆形，胞质丰富，核多偏位，核膜较清楚，腺癌向管外生长的倾向性较大，常累及胸膜引起胸腔积液。腺癌倍增时间为168d,但肿瘤血管丰富，故局部浸润和血行转移较鳞癌早，易转移至脑、肝、骨。细支气管肺泡癌（bronehioloalveolarcarcinoma,BAC）属于腺癌的一个亚型，因其有独特的临床病理和影像学特征,有学者认为应独立命名。BAC占肺癌的2%5%,好发于中年，男女发病相近。组织起源多数认为来自细支气管末端的上皮细胞，包括具有分泌浆液的Clara细胞，亦有认为来自II型肺泡细胞。其发生认为与慢性炎症引起
8、的瘢痕和肺间质纤维化有密切关系，与吸烟关系不大。病理学分结节型和弥散型两种类型，前者孤立圆形，后者为弥散分布小结节灶或大片炎症样浸润，可能为癌细胞循肺泡孔（KOhn孔）或经气管直接播散所引起，亦有认为系多源性发生。本型分化较好者，细胞呈高柱状，核大小均匀，无明显异形，多位于细胞基底部。胞质丰富，呈嗜酸染色。癌细胞多沿支气管和肺泡壁生长,肺泡结构保持完整。分化较差的癌细胞多呈立方形，核大小不一，排列不整，可形成乳头向肺泡腔内突出。弥散型者预后与一般腺癌相似。（3）小细胞肺癌：肺癌中恶性程度最高的一种组织学类型，占原发性肺癌的20%左右。发病年龄轻（4050岁），与吸烟关系密切。男性多于女性，易侵
9、犯大气道。趋向黏膜下浸润。小细胞肺癌分燕麦细胞型、中间细胞型和复合燕麦细胞型3种类型。认为可能起源于神经外胚层的嗜银细胞或KUIChitSky细胞，属APUD细胞（胺前身摄取和脱竣基化细胞），细胞体积小，颇似淋巴细胞，核深染，大小不一，胞质少，胞浆内含有神经分泌型颗粒，具有内分泌和化学受体功能，分泌5-羟色胺、激肽、神经原特异性烯醇化酶等，引起各种副癌综合征。小细胞肺癌生长快，倍增时间75.9d,侵袭力强，远处转移早，常转移至脑、肝、肾、肾上腺、骨等脏器。(4)大细胞未分化癌：分巨细胞癌及透明细胞癌。可发生于肺门附近或肺边缘的支气管。瘤细胞呈多边形，胞质丰富，核大，核仁明显，核分裂相多见。癌组
10、织有出血坏死倾向，可通过淋巴管或血行转移，但较小细胞未分化癌转移晚，手术切除机会多。(5)混合型肺癌：随着电子显微镜的应用，发现有不同类型癌细胞混合存在，其中以腺癌、鳞癌混合最常见。2 .按生长部位分型(1)中央型肺癌：发生于段以上支气管、位于肺门附近的肺癌称中央型。占60%70%,多见于鳞癌和小细胞肺癌。(2)周围型肺癌：发生于段或段以下的周围支气管的肺癌称周围型。以腺癌多见，占30%40%。3 .临床分型(1)小细胞肺癌(SCLC)：发病年龄轻、转移早，恶性程度高，手术切除率低，对放化疗较敏感，是需全身治疗的一种恶性肿瘤。(2)非小细胞癌(NSCLC):除SCLC以外所有的肺癌，约占80%
11、,其中以鳞癌、腺癌最常见。近年电镜检查发现鳞腺癌并存的混合型可达40%50%,生长相对缓慢，鳞癌转移较迟，手术切除率明显高于SCLC,但对化疗、放疗相对不敏感，以腺癌明显。三、临床表现（一）肿瘤本身引起的症状1 .咳嗽典型的为刺激性呛咳，无痰或少量白色黏液痰。多见于中央型，随着肿瘤增大，支气管腔变窄，咳嗽呈高音调金属音，若狭窄远端继发感染可引起咳嗽加重，痰量增多，黄脓痰。2 .咯血癌组织血管丰富，常反复间断痰中带血。如肿瘤侵蚀大血管，可引起大咯血。3 .胸痛癌肿累及胸膜或纵隔，产生不规则的胸部钝痛。肋骨、胸壁、胸椎受侵犯时，可有持续性胸痛，部位固定并逐渐加重。4 .呼吸困难肿瘤阻塞支气管引起气
12、急伴或不伴喘鸣；弥散型肺泡细胞癌或广泛肺内转移，影响气体交换和弥散功能，气急进行性加重。累及胸膜、心包引起大量胸腔积液、心包积液或伴有上腔静脉压迫综合征，均可产生胸闷、呼吸困难。5 .发热肺癌一般无明显毒性症状，无发热。肿瘤组织坏死可引起癌性发热，体温多在38。C以下，抗生素治疗无效。产生阻塞性肺炎或癌性脓肿时，由于感染，体温可达39。C以上，并伴全身毒血症状。6 .消瘦及恶病质晚期患者由于肿瘤毒素引起体质消耗，再加感染、疼痛等所致食欲减退，消瘦逐渐明显，有恶病质表现。(二)肿瘤蔓延和转移引起的征象(1)上腔静脉压迫综合征：头面部、颈部和上肢水肿以及前胸部淤血和静脉曲张。(2)恶性胸腔、心包积
13、液：产生胸痛、气急、呼吸困难等症状。(3)肺上沟瘤综合征：压迫颈交感神经引起霍纳综合征，表现为病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部及胸壁无汗或少汗；压迫臂丛神经引起同侧肩关节、上肢内侧剧烈火灼样疼痛和感觉异常。(4)声嘶：喉返神经受压或受累所致。(5)吞咽困难或气管一食管痿：癌肿压迫或侵蚀食管引起。(6)膈肌麻痹。(7)转移症状：转移部位不同，有不同的临床表现。（三）副癌综合征1.杵状指（趾）和肥大性骨关节病杵状指（趾）发生快，有疼痛感，甲床周围环绕红晕。肥大性骨关节病有长骨末端疼痛、骨膜增生、新骨形成，关节肿胀疼痛，但无关节畸形或强直，多见于鳞癌。2.内分泌紊乱症状肺癌尤其是SCLC为
14、非内分泌性的内分泌肿瘤，有异位内分泌物作用，可产生相应的内分泌综合征。分泌促肾上腺皮质激素样的肽类物，引起库欣综合征,表现为皮质醇增多的症状；分泌促性腺激素引起男性乳房肥大，常伴有骨关节病；分泌甲状旁腺样激素，引起多尿、烦渴、便秘、心律紊乱、高血钙、低血磷等；合成分泌抗利尿激素，可引起稀释性低血钠综合征。（四）神经肌肉综合征神经肌肉综合征表现为肌无力综合征（Eaton-Lambert综合征）、癌性神经肌病、小脑性运动失调、眼球震颤、多发性周围神经炎及皮肌炎等。多见于SCLC,其发生可能与自身免疫或免疫反应有关，也可能与癌细胞产生箭毒样物质或代谢异常、内分泌紊乱有关。（五）体检早期常无异常体征，
15、有时可闻及肺部局限性吸气性哮鸣音，病情进展可扪及单侧或双侧肿大、质硬的锁骨上浅表淋巴结，胸腔积液或肺不张时可出现气管移位、胸部叩诊浊音，听诊呼吸音减低等体征。如有上腔静脉压迫综合征、肝转移时，可有胸壁静脉怒张、毛细血管扩张、肝大且能触及肿块等相应体征。肺外体征有杵状指（趾）、男性乳房肥大等。四、辅助检查（一）影像学检查1.X线检查X线是发现肺癌的主要方法，包括胸透、胸片、体层摄影、数字减影血管造影术（DSA）.放大点片、胸部CT。胸部正侧位片仍是常规检查和记录的方法。肺癌的特征性X线征象表现为肺门增宽、增浓，结节或块影密度深而不均、分叶、毛刺、小空泡征、胸膜凹陷征等。段、叶的局限性肺气肿、肺炎
16、或不张也为中央型肺癌的重要X线征象之一。2.胸部CT胸部CT（常规CT、螺旋CT、高分辨CT）能清晰地显示肺内结构，发现胸片不能发现的肺内隐蔽部位病灶，观察纵隔和肺门淋巴结形态和大小，尤其适用于早期周围型小肺癌。3胸部磁共振成像（MRl）MRI具有优良的软组织对比分辨率和多平面成像能力，在诊断肺上沟癌和纵隔受累上较CT为优。对诊断外周性肺癌无特异性。4.正电子发射体层扫描（PET）和PET/CTPET是非损伤性影像诊断技术，采用正电子核素作为示踪剂(常用18氟-去氧葡萄糖，18F-FDG),通过病灶部位对示踪剂的摄取(SUV值)量化分析病灶功能代谢状态，从而对疾病做出正确诊断。尤其在确定有无淋巴结转移方面更具优越性。PET/CT是近几年发展起来的集PET的功能成像和C
