外送检测告知同意书.docx

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外送检测告知同意书姓名：性别：年龄：科室：初步诊断：外送医学检查项目名称：外送医学检测机构名称：成都千麦医学检验室有限公司定外送医学检查目的：口诊断需要，口治疗需要，口患者自行要求。外送检验属于患者自费检测项目，额外增加的医疗费用与本院无关。告知时间：年月日医生已详细告知外送检测项目及需求，但是因为疾病需要，本人自愿承担相应医疗费用，与医院无关（红色部分患者/监护人抄写在后面）患者（签字、压印）：时间：年月日患者监护人或委托人（签字、压印）：时间: