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1、心内科急性心力衰竭疾病诊疗精要一、定义急性心力衰竭（acuteheartfailure,AHF）指由于急性发作的心功能异常而导致的以肺水肿、心源性休克为典型表现的临床综合征。发病前可以有或无基础心脏病病史，可以是收缩性或舒张性心力衰竭，起病突然或在原有慢性心力衰竭基础上急性加重。AHF通常危及患者的生命，必须紧急实施抢救和治疗。二、病因和发病机制任何原因导致的血液动力学负荷增加（如过多补液、过度劳力等）或心肌缺血、缺氧，导致心肌收缩力急性受损均可引起急性心力衰竭。急性心力衰竭可突然发作，也可以在原有心血管疾病基础上发生和（或）在慢性心力衰竭基础上急性失代偿。通常冠心病、高血压是高龄患者发生AH
2、F的主要病因，而年轻人中急性心力衰竭多是由扩张型心肌病、心律失常、先天性心脏病、心脏瓣膜病或心肌炎引起。同时,应特别注意甲状腺疾病、结缔组织疾病、中毒（包括药物、酒精、重金属或生物毒素）等病因。由于心脏血流动力学短期内快速异常，肺毛细血管压短期内急速增高，机体没有足够的时间发挥代偿机制，血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。肺水肿早期可因交感神经激活血压升高,但随着病情进展，血管反应减弱，血压逐步下降。三、临床表现（一）症状典型的临床表现为严重呼吸困难，如端坐呼吸，甚或站立，平卧后诱发或加重的咳嗽、干咳或有多量白痰、粉红色泡沫痰、咯血，吸气性肋间隙和锁骨上窝凹陷。情绪紧张、焦虑、大汗淋
3、漓，极重的患者面色苍白、口唇青紫、四肢湿冷、末梢充盈不良、皮肤苍白和发劣。初起血压升高、脉搏快而有力，若未及时处理，2030min后则血压下降、脉搏细速，进入休克而死亡，部分患者表现为心搏骤停。（二）体征肺部听诊早期可闻及干性啰音（或喘鸣音），吸气和呼气相均有窘迫，肺水肿发生后闻及广泛湿啰音；心率增快,可闻及舒张期奔马律、第三心音和肺动脉瓣第二音亢进。四、治疗急性心力衰竭一旦发展为肺水肿甚或心源性休克，会在短期内危及患者的生命，抢救治疗要突出“急”字，其包含“及时、准确、系统”的概念。（一）一般治疗1 .体位坐位、双腿下垂有利于减少回心血量，减轻心脏前负荷。2 .氧疗氧疗目标是尽量保持患者的S
4、aO2在95%98%o方法:鼻导管吸氧；开放面罩吸氧；CPAP和BiPAP:无创通气治疗能更有效地改善肺水肿患者的氧合，降低呼吸做功,减轻症状，减少气管插管的概率，降低病死率；气管插管机械通气治疗。3 .镇静AHF时早期应用吗啡对抢救有重要意义。吗啡有强大的镇静作用，能够轻度扩张静脉和动脉，并减慢心率。多数研究表明，一旦建立起静脉通道，则立即静脉注射吗啡每次35mg,视患者的症状和情绪，必要时可重复。但昏迷、严重呼吸道疾病患者不用。（二）静脉注射血管扩张剂1.硝普钠硝普钠应用于严重心力衰竭，特别是急性肺水肿、有明显后负荷升高的患者。如高血压性AHF、急性二尖瓣反流等，建议从小剂量起始静脉注射（
5、0.3g/（kgmin）逐渐滴定上调剂量，可达5Hg/（kgmin）甚或更高。应用时做好避光保存（用棕色或黑色管），以免化学分解产生氟酸盐，对严重肝肾功能异常的患者更要小心。4 .硝酸甘油硝酸甘油更适用于有急性冠状动脉综合征的重症心力衰竭患者，没有硝普钠对于冠状动脉血流的“窃血效应二建议起始剂量为0.14g/(kgmin)静脉注射，逐渐滴定上调可达4g(kgmin)o紧急情况下，亦可先舌下含服或喷雾吸入硝酸甘油每次400500go5 .重组人B型利钠肽重组人B型利钠肽是一种内源性激素，具有扩张血管、利尿利钠、有效降低心脏前后负荷、抑制ARRS和交感神经系统等作用，可以有效改善AHF患者的急性血
6、流动力学障碍。通常的剂量为l2ugkg负荷量静脉注射，然后0.01003ug(kgmin),持续静脉注射。血管扩张剂能有效地扩张血管，增加心脏指数，降低肺动脉楔压，改善患者的症状。然而，静脉使用以上血管扩张剂特别应注意其降低血压的问题，特别是在主动脉瓣狭窄的患者。通常AHF的患者的收缩压低于90100mmHg时，应慎重使用，对已使用者血压下降至此时则应及时减量，若进一步下降，则需停药。通常来说，患者的用药后平均血压较用药前降低IommHg比较合适。对于肝肾功能不全、平时长期高血压的患者，更需注意血压不可较平时降低过多。(三)静脉注射利尿剂强效利尿剂(律利尿剂)是AHF抢救时改善急性血流动力学紊
7、乱的基石。常用的洋利尿剂有吠塞米、布美他尼、托拉塞米，具有强大的利尿利钠作用，能减轻心脏前后负荷，静脉注射还能够扩张血管，降低肺动脉楔压。肺淤血时，吠塞米2040mg口服，若症状改善不好，利尿效果不佳，增加剂量或静脉注射。肺水肿时，吠塞米每次40100mg负荷量静脉注射或540mgh持续静脉滴注，每日总量小于500rng0依据患者症状改善，调整剂量和用法。若有利尿剂抵抗，可合用小剂量多巴胺或合用氢氯嘎嗪。利尿剂抵抗指达到水肿完全消除前，利尿剂作用下降和消失的现象。利尿剂效果不佳可能与血容量不足、血压较基础水平下降过多、低钠低氯血症、低氧血症、低蛋白血症等有关，可通过纠正这些诱发因素，改变用药途
8、径等纠正。还要注意过度利尿后引起的电解质紊乱、低血容量综合征。（四）B受体阻滞剂目前，尚无在急性心力衰竭中应用B受体阻滞剂治疗能够迅速改善症状的研究，通常认为是禁忌证。但是，一些研究证明，AMI时应用B受体阻滞剂能够缓解缺血导致的胸痛，缩小心梗面积。实际应用中对于严重AHF,肺底部有啰音的患者应慎重使用B受体阻滞剂。目前比较公认的药物有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。（五）正性肌力药物1 .强心昔强心甘（包括洋地黄甘、地高辛和毛花昔C）,主要有正性肌力、降低交感神经活性、负性传导和频率的作用。一般而言，急性心力衰竭并非其应用指征，除非快速心房颤动。急性心力衰竭应使用其他合适的治疗措施(常为静脉给
9、药),强心昔仅可作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用。AHF时，若患者心率快、血压偏低，可静脉注射毛花苔C每次O.20.4mg,若患者为快速心房颤动，则可用每次0.4mg,总量不宜超过1.2mgo口服最常用的是地高辛01250.25mgdo2 .儿茶酚胺类多巴酚丁胺起始剂量为23ug(kgmin)持续静脉注射，根据血液动力学监测可逐渐增加至15-20g(kgmin)；患者病情好转后，药物应逐渐减低剂量(每两天减少2g/(kgmin)而停药，不可骤停。AHF伴有低血压时,更宜选用多巴胺，起始剂量为23g/(kgmin),有正性肌力、改善肾血流和尿量的作用。3 .磷酸二酯酶抑制剂(PDEI)P
10、DEI具有正性肌力和外周血管扩张作用，可降低肺动脉压、肺动脉楔压和增加心排出量。可增加室性心律失常的发生，且与剂量相关。通常有米力农和依诺昔酮。4 .钙离子增敏剂左西孟旦是钙浓度依赖的钙离子增敏剂，半衰期达80h,可增加心排出量，降低肺毛细血管楔压(PCMP),降低血压。在与多巴酚丁胺的双盲对照试验中，有研究显示，该药在AHF中应用时，应注意其降低血压的作用。通常不建议用于收缩压V85mmHg的患者。5 .心肌糖普类此类药物不宜用于AMl心力衰竭的患者。应用指征是心动过速引起的心力衰竭，如通过应用受体阻滞剂未能控制心率的心房颤动患者。(六)机械辅助治疗1 ,动脉内气囊反搏(IABP)尽早应用于
11、AMl严重低血压，甚或心源性休克的患者。IABP可延长收缩压时间，增加动脉舒张压和冠状动脉灌注压，增加冠状动脉血流量22%52%,可起到辅助心脏功能的作用。2 .体外膜氧合器(ECMO)体外膜氧合器是一种临时性的部分心肺辅助系统，通过引流管将静脉血引流到体外膜氧合器内进行氧合，再经过另一根引流管将氧合血泵入体内(静脉或动脉)，改善全身组织氧供，可以暂时替代肺的气体交换功能和心脏的泵功能。北京阜外心血管病医院已经对晚期终末期心力衰竭、心源性休克内科治疗无效的患者，成功应用该技术进行支持治疗,有效地维持了患者的心脏功能和血流动力学稳定，部分患者度过了危险期，成功撤机并逐渐恢复心脏功能，部分患者赢得
12、了心脏移植的时间。3 .左心辅助左心辅助适用于晚期终末期心力衰竭、心源性休克的患者。4 .心脏移植终末期心力衰竭，内科药物治疗效果不佳或无效，心源性休克内科治疗无效，在ECMO或左心辅助循环支持下，等待合适供体，尽早心脏移植。（七）其他1 .饮食和休息急性期卧床休息，尽量减少体力活动，缓解后逐渐增加运动量。急性期若血压偏高或正常，则应保持液体出量大于入量，根据胸片肺水肿或淤血改善的情况调整。饮食不宜过多，不能饱餐，控制在67成饱便可，必要时可静脉补充营养，意即“质高量少”。缓解期亦需严格控制液体的摄入和出入量的平衡。2 .预防和控制感染感染是AHF发生，特别是慢性心力衰竭急性失代偿的重要原因和
13、诱因，应积极预防和控制。3 .保持水、电解质和酸碱平衡内环境的稳定对于患者AHF的纠正，防止恶性心律失常的发生具有重要的意义，应特别注意。不仅要重视钾的变化,同时要重视低钠血症，限钠是有条件的，不要一味强调。4 .基础疾病和合并疾病的处理如对缺血性心脏病应重视B受体阻滞剂的正确使用，积极改善缺血发作是治疗的关键。对高血压引起的AHF一方面要积极降低血压，同时还应注意平时血压水平高的患者，不宜突然过度降压，一个“正常”的血压，可能对特定的患者就是低血压，导致肾灌注不足，发生肾衰竭。（八）缓解期的治疗和康复(1)加强基础心脏病治疗，如冠心病、高血压等的治疗。(2)对于慢性心力衰竭的患者，要重视诱因的预防，防止反复发生急性失代偿。(3)有计划地逐步康复锻炼。总之，急性心力衰竭作为一种最严重的心血管综合征,其诊断和治疗必须强调整体观念，要系统地考虑患者的机体状况，这样才能获得良好的疗效。
