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1、最新乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南乙型肝炎病毒（HBV）母婴传播是我国慢性乙型肝炎（乙肝）的主要原因，预防HBV母婴传播是控制慢性乙肝的关键。本指南在乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南（第1版）基础上，更新了推荐建议，主要包括：（1）所有孕妇产前需筛查乙肝血清学指标；（2）HBsAg阴性母亲，其新生儿按“0、1、6月”方案接种乙肝疫苗，通常不需使用乙肝免疫球蛋白（HBIG）;（3）HBsAg阳性母亲，其新生儿出生后12h内（越快越好）肌内注射1针HBIG,并同时肌内注射第1针乙肝疫苗（越快越好），1月和6月龄分别接种第2针和第3针疫苗；（4）为进一步减少母婴传播，孕妇HBVDNA2105IUm
2、l或HBeAg阳性，从妊娠2832周可开始服用抗病毒药物，分娩当日停药；（5）不推荐以减少HBV母婴传播为目的的剖宫产术。乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus,HBV）母婴传播是我国慢性乙型肝炎（乙肝）的主要原因，预防HBV母婴传播是控制慢性乙肝的关键。诊断HBV感染的主要依据是HBsAg阳性。所有孕妇均需在产前检测HBsAg和其他乙肝血清学指标，目前，我国育龄期妇女HBSAg的总体阳性率为5%6%。HBSAg阳性孕妇的新生儿是HBV感染的高危人群，务必在出生后12h内（越快越好）肌内注射乙肝免疫球蛋白ChepatitisBimmunoglobulin,HBIG）和乙肝疫苗，即联合免疫
3、预防接种。而HBSAg阴性孕妇的新生儿通常仅需接种乙肝疫苗。中华医学会妇产科学分会产科学组于2013年发表了乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南(第1版)1,对促进我国HBV母婴传播预防措施的落实，减少母婴传播发挥了重要作用。近年来，在预防HBV母婴传播方面取得了较多进展，中华医学会妇产科学分会产科学组和围产医学分会组织相关专家，以妊娠前、妊娠期、分娩和分娩后这一临床时间顺序为主线，在第1版指南的基础上进行了修订，形成了本指南。一、HBV感染的临床诊断1 .诊断标准图片孕妇HBSAg阳性，诊断为HBV感染。2 .相关名词含义(1)慢性HBV感染，即HBSAg阳性持续6个月，肝功能正常，既往称慢性H
4、BV携带。(2)慢性乙肝，即HBsAg阳性，肝功能异常且排除其他原因。慢性HBV感染与慢性乙肝为动态性疾病，慢性HBV感染者出现肝功能异常时，即使无临床表现，也已转为慢性乙肝。因此，慢性HBV感染者每612个月需复查病毒学指标、肝功能、AFP和肝脏B超等。3 .乙肝血清学指标的临床意义乙肝血清学指标包括HBsAg和乙肝表面抗体（抗-HBs）、HBeAg和乙肝e抗体（抗-HBe）及乙肝核心抗体（抗-HBC）,俗称“乙肝两对半”，可判断有无HBV感染和有无免疫力，其诊断意义见文末附表。HBsAg阳性即为HBV感染，HBeAg阳性说明病毒水平高；抗-HBS是中和抗体，阳性210IU/L（即mlUml
5、）即具有保护力。国产定性试剂检测即使抗-HBS弱阳性，其定量几乎都210IU/L（即mIU/ml）。孕妇抗-HBS阳性，因母体IgG抗体能主动通过胎盘，故新生儿出生时抗-HBS也阳性。4 .HBVDNA定量检测荧光实时定量PCR技术检测外周血HBVDNA水平，即病毒水平，可反映病毒复制是否活跃。通常认为HBVDNA2105klUL（即IUml）,病毒复制活跃，称高病毒水平，也称高病毒载量。孕妇HBSAg阳性，就存在病毒复制，有传染性。部分HBSAg阳性者HBVDNA水平低于检测下限，是因为检测方法不够灵敏，不能检测到低水平的病毒，而不是没有病毒，不是真正“阴性5 .乙肝血清学指标与HBVDNA
6、水平的关系HBsAg阳性和（或）HBeAg阴性（俗称“小三阳”）孕妇，病毒复制不活跃，HBVDNA中位水平2105klL（即IUml）的比例约1%;HBsAg和HBeAg双阳性（俗称“大三阳”）孕妇，病毒复制活跃，中位HBVDNA的水平为107108klL（即IUml）,2105klU/L（即IUml）者的比例约90%2-3。因此,HBeAg阳性者传染性强，易发生母婴传播。无条件行定量检测HBVDNA时，如HBeAg阳性，则可视为高病毒水平。6 .脐带血或新生儿检测即使脐带血或新生儿外周血HBSAg阳性和（或）HBVDNA阳性，仅能确定暴露于病毒，而不能确诊宫内感染或母婴传播4-5,两者均阴性
7、也不能排除母婴传播4。不建议检测脐带血或新生儿外周血乙肝血清学指标。二、HBV母婴传播HBV母婴传播，指母体病毒进入子代，且在其体内复制繁殖，造成慢性HBV感染。HBV本身不直接致病，不引起胎盘损伤，通常不能通过胎盘，真正的宫内感染非常罕见，母婴传播预防失败并不说明是宫内感染6。1 .母婴传播的主要危险因素孕妇高病毒水平，即HBVDNA水平2X105klU/L或HBeAg阳性。2 .母婴传播的时机通常发生在分娩过程和产后，宫内感染非常罕见。产程中（包括剖宫产术中），胎儿或新生儿暴露于母体的血液和其他体液中，病毒可进入新生儿体内；新生儿出生后与母亲密切接触，也可发生传播。3 .HBSAg阳性父亲
8、的精液中可存在病毒图片但精子细胞中无病毒，精液中的病毒也不能感染卵母细胞，HBV不能感染受精卵而引起子代感染。三、慢性HBV感染妇女的妊娠时机慢性HBV感染妇女计划妊娠前，最好由感染科或肝病科医师评估其肝脏的功能和全身状况，明确是否存在肝纤维化或肝硬化。1 .无乏力、食欲减退等肝炎临床表现、肝功能正常、无肝纤维化或肝硬化者可正常妊娠。2 .肝炎活动时，即有临床表现和（或）肝功能异常者，需暂时避孕，首先采取休息等治疗，暂不用抗病毒药物，临床表现消失，肝功能正常且稳定3个月后再妊娠。上述治疗3个月无效，需要抗病毒治疗，待肝功能正常后再妊娠。3 .有生育需求但因乙肝活动需要抗病毒治疗的药物选择：有生
9、育需求的慢性乙肝妇女，有抗病毒治疗适应证时，首选不易产生耐药的替诺福韦酯（妊娠B类药），待肝功能正常后再妊娠，同时继续服药。该药用于预防HIV母婴传播时，不增加新生儿出生缺陷7。尽管如此，在使用任何抗病毒药物期间妊娠，必须充分告知药物的各种风险。有生育需求的妇女应避免使用恩替卡韦和阿德福韦酯，因其对胎儿存在潜在的严重不良影响或致畸作用；对已经使用恩替卡韦或阿德福韦酯者，建议在妊娠前换为替诺福韦酯。抗病毒药物需要长期使用，不建议使用易产生耐药的拉米夫定和替比夫定；已使用拉米夫定或替比夫定者，最好换为替诺福韦酯。使用干扰素治疗疗程有限，停药后可妊娠，但使用干扰素期间，禁忌妊娠，必须采取避孕措施。四
10、、慢性HBV感染者妊娠期的管理1 .妊娠期随访慢性HBV感染妇女妊娠后，须定期复查肝功能，尤其在妊娠早期和妊娠晚期。首次检测肝功能正常者，无肝炎症状时，每23个月复查1次。如丙氨酸转氮酶（ALT）水平升高但不超过正常值2倍（100U/L）、无症状、无胆红素升高者，无需治疗，但需休息，间隔12周复查。如ALT水平升高超过正常值2倍（2100U/L）,但无胆红素升高、无症状者，无需治疗，但需休息，间隔35d复查；如ALT水平升高超过正常值2倍（2100U/L）,且有肝炎症状或胆红素升高，需请感染科或肝病科医师会诊，必要时（ALT水平400U/L）住院治疗。绝大部分HBSAg阳性孕妇肝功能异常程度较
11、轻，经休息等保守治疗后能好转或完全恢复。如保守治疗后肝功能异常继续加重，或出现明显临床表现，应考虑使用抗病毒治疗，首选替诺福韦酯，以预防由妊娠诱发的重型肝炎。HBsAg阳性孕妇肝功能异常者，分娩后绝大多数可恢复正常8。因此,不需要对肝功能异常者进行常规抗病毒治疗，抗病毒治疗应掌握适应证。2 .侵入性产前诊断和胎儿宫内手术是否增加母婴传播有待研究妊娠期侵入性产前诊断包括绒毛穿刺取样术、羊膜腔穿刺术和脐静脉穿刺术。根据现有报道，对HBSAg阳性和HBeAg阴性孕妇行羊膜腔穿刺术不增加母婴传播的概率，且各项研究的结果一致972。因此，对HBeAg阴性孕妇，有行羊膜腔穿刺术指征时，不必担心HBV母婴传
12、播。对孕妇HBeAg阳性或高病毒水平，羊膜腔穿刺术是否增加HBV母婴传播，由于研究纳入的病例数量较少，且报道的结果不一972,是否增加HBV母婴传播，尚不能提出明确建议，有待进一步研究。如果确实有羊膜腔穿刺术的指征，权衡利弊后再决定。妊娠期行绒毛穿刺取样术、脐静脉穿刺术和胎儿宫内治疗，是否引起胎儿HBV宫内感染，尚未检索到相关报道。但这些检查或治疗，均能将母体血液成分带入胎儿体内，理论上可引起胎儿宫内感染。因此，HBsAg阳性孕妇，如果确实有侵入性产前诊断或宫内治疗的适应证，需权衡利弊后再决定。如果实施了侵入性产前诊断或胎儿宫内治疗，尽可能随访其子代，观察有无感染，同时积累证据。3 .妊娠晚期
13、使用HBIG不能减少母婴传播因母体内存在大量HBsAg,绝对浓度可高达5200mg/L（即ug/ml）。孕妇使用HBIG,其中的抗-HBS进入母体后迅速与HBsAg结合形成免疫复合物，因此抗-HBS既不能进入胎儿，也不能降低母体的病毒水平，不能减少母婴传播。因此，妊娠晚期不应该使用HBIG1。4 .妊娠晚期使用抗病毒药物预防母婴传播（1）妊娠晚期使用抗病毒药物预防的HBVDNA的阈值：多项前瞻性临床研究表明，对HBVDNA水平106kIU/L（即IUml）或HBeAg阳性孕妇妊娠晚期（妊娠2832周）开始服用抗病毒药物，使孕妇分娩时病毒水平降低，同时新生儿正规免疫接种预防，几乎可完全阻断HBV
14、母婴传播13-19o目前尚无引起母婴传播的母体病毒水平的确切阈值，在查阅国内外相关资料3,6,13-26的基础上，结合国产试剂检测结果综合考虑，本指南推荐以HBVDNA水平2义105klL（即IUml）为口服抗病毒药物预防母婴传播的阈值。研究证明，HBVDNA水平W106klUL（即IUml）的孕妇的新生儿经及时、正规的免疫预防后，几乎不发生母婴传播3,6,9,25-26o因此，将HBVDNA2105klU/L作为口服抗病毒药物预防母婴传播的阈值是保守的,对HBVDNAW2X105kIU/L（即IUml）孕妇无需口服抗病毒药物。HBVDNA水平W2X105klUL（即IUml）孕妇的新生儿发生
15、母婴传播，绝大部分是因为没有及时行正规免疫预防。因此，即使孕妇口服抗病毒药物，新生儿及时接受正规的免疫预防仍然是关键。对不常规开展HBVDNA定量检测的地区，建议以HBeAg阳性作为口服抗病毒药物的指征，以预防母婴传播。因HBeAg阳性孕妇中，HBVDNA2105klU/L（即IUml）的比例约90%2-3。HBeAg阴性孕妇的中位HBVDNA水平103klUL（即IUml）2-3,新生儿经正规预防后，几乎无感染3-5,9,25-28,因此，HBeAg阴性孕妇，无需常规定量检测HBVDNA,也无需服用抗病毒药物。（2）抗病毒药物的选择：替诺福韦酯、替比夫定和拉米夫定任何1种均能有效降低孕妇的病毒水平，无需联合用药。因替诺福韦酯不易产生耐药，建议首选。孕妇有肾功能损害或骨质疏松时，可选用替比夫定或拉米夫定。（3）抗病毒药物开始服用的时机：研究显示，妊娠2832周开始服用抗病毒药物，同时新生儿联合免疫预防，几乎能完全阻断母婴传播1379。因此，本指南推荐高病毒载量孕妇从妊娠2832周开始服用抗病毒药物；但不推荐在妊娠28周前开始用药，更无需从妊娠24周开始服药。从经济和安全的角度出发，在确保不发生母婴传播的前提下，妊娠期使用抗病毒药物的时间越短越好。孕妇HBVDNA水平W106kIU/L（即IUml）,新生儿免疫预防后几乎无母婴传播。因此，可
