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1、最新SVSAVFAVLS下肢静脉曲张管理临床实践指南2023年版更新要点解读下肢静脉曲张是心血管系统最常见的疾病之一。慢性静脉疾病（COSC6类）的总体负担估计范围为45.6%83.6%,各个临床分类的总体汇总患病率分别为：C0s类9%、C1类26%、C2类19%、C3类8%、C4类5%、C5类1%、C6类0.42%2类的年发病率为0.22%2.3%1其所导致的一系列症状和体征对患者的生理、心理、社会和职业功能造成明显的负面影响。美国血管外科学会（SocietyforVascularSurgery,SVS美国静脉论坛（AmericanVenousForum,AVF）和美国静脉与淋巴学会（Ame
2、ricanVeinandLymphaticSociety,AVLS）最近发布2023年下肢静脉曲张管理临床实践指南（以下简称2023版指南）,是关于下肢静脉曲张即C2类疾病的临床实践指南，对静脉曲张患者行双功超声扫描（dopplerultrasoundscanning,DUS加压治疗的管理、药物和营养补充剂治疗、浅静脉主干反流的评价和治疗、属支静脉曲张的评价和治疗、浅静脉瘤、静脉曲张并发症的管理及其治疗等提供证据，以帮助医师对下肢静脉曲张患者进行适当的、新的管理2-3。本文总结2023版指南更新要点，并结合新循证医学进展进行解读，旨在为国内同行的临床实践提供参考。1、静脉曲张患者的评估1.1
3、慢性静脉疾病临床严重程度的分类和分级2023版指南建议使用下肢慢性静脉疾病临床-病因-解剖-病理生理学（clinical-etiology-anatomy-pathophysiologyzCEAP球类系统2020年升级版进行下肢静脉曲张的分类，使用改良版静脉临床严重程度评分（revisedvenousclinicalseverityscorefrVCSS）进行临床严重程度分级和治疗后结局评估。2020版CEAP分类系统的修正内容包括将环状静脉扩张作为C4c临床亚类、引入修饰符用于复发性静脉曲张和复发性静脉溃疡、用静脉节段的解剖学常用缩写词代替数字描述4。临床或基本CEAP分类可用于临床实践完整
4、的高级CEAP分类系统应用于临床研究。需要强调的是zCEAP分类系统是一种对慢性静脉疾病进行分类的描述性工具，旨在对受累肢体在某个时间点的临床特征、自然病程和治疗反应进行归类，而不是定量地评估病情的严重程度或随时间变化的结果。rVCSS包括静脉症状（如疼痛、沉重感、疲劳感、酸痛、灼烧感静脉曲张、静脉性水肿、皮肤色素沉着、炎性反应（如红斑、蜂窝织炎、静脉性湿疹、皮炎硬结（即慢性水肿伴纤维化、皮下组织炎，包括白色萎缩症和脂质硬皮病入活动性溃疡数量、活动性溃疡持续时间、活动性溃疡直径（最大直径）和加压治疗等10个评估项目，用于描述慢性静脉疾病的严重程度5。1.2 DUSDUS是评估静脉反流的首选诊断
5、性检查2-3,上行性或下行性静脉造影术很少用于静脉曲张患者的术前评估。静脉造影、血管内超声、CT、MRI和磁共振静脉成像用于深静脉系统的解剖和功能的研究6。1.2.1 相关定义静脉反流被定义为在浅静脉主干（大隐静脉、小隐静脉、前副大隐静脉、后副大隐静脉）以及胫静脉、股深静脉和穿静脉中逆向血流持续时间的最小值500ms2-4.在股总静脉、股静脉和胴静脉中逆向血流持续时间的最小值1s则诊断为反流。病理性反流的定义中没有最小直径的要求。轴向反流被定义为在从腹股沟到小腿的不间断逆向静脉血流。逆向血流可发生在浅静脉或深静脉，伴或不伴穿静脉2-4。交界处反流指的是局限于隐股或隐胭交界处的反流。节段性反流是
6、发生于一部分浅静脉或深静脉的反流。静脉曲张患者（CEAPC2类）的病理性穿静脉定义包括，DUS显示外向血流持续时间500ms和穿静脉直径3.5mm2-4,7。1.2.2 检查方法建议由具有资质的超声医师使用DUS进行反流的评估，患者尽可能取站立位。如果患者不能站立，则可取坐位或反向Trendelenburg位（即头高脚低位仰卧位）238-9。在使用DUS评估反流时，使用Valsalva动作或远端增强来评估股总静脉和隐股交界处，并使用手动加压或袖带放气进行远端增强来评估更远端的节段。浅静脉反流必须追溯其起源，包括隐股交界处、静脉主干或穿静脉，或盆腔静脉曲张2-3,8-9。该项检查应由接受过静脉D
7、US判读培训的医生进行判读。1.2.3 记录内容对下肢静脉反流行完整的DUS检查时，应包括探头加压和非加压状态下，股总静脉、股静脉近端、股静脉中部、股静脉远端、胴静脉、隐股交界处、大隐静脉和小隐静脉的横切面灰度图像；应包括使用游标卡尺测量的频谱多普勒波形；应记录基线时的反流以及股总静脉和隐股交界处对VaISaIVa动作或远端增强的反应;还应记录股静脉中部和胴静脉、大腿近端和膝关节近端的大隐静脉、前副大隐静脉和小隐静脉以及隐胴交界处或小腿近端对远端增强的反应；应包括患者在依赖体位(dependentposition)时自血管前壁至后壁的直径测量，应记录隐股交界处、大腿近端和膝关节近端的大隐静脉、
8、前副大隐静脉以及隐胴交界处或小腿近端的小隐静脉2-3,8-10o正常和异常表现的图像均应记录在患者的病历中。1.2.4 关于DUS的共识声明对于无症状的毛细血管扩张或网状静脉(CEAPC1类)患者，不应常规进行下肢静脉DUS评估,因为超声检测可能导致不必要的隐静脉消融术。无症状CEAPC1类静脉疾病通常只是美观问题11,出于医学原因,不适合进行大隐静脉消融术，不应为防止进展为更晚期的静脉疾病而接受治疗，无科学证据表明治疗无症状性毛细血管扩张或网状静脉可预防静脉疾病的并发症12o对于因中度至重度毛细血管扩张或网状静脉而出血或出现严重疼痛或烧灼感的症状性CEAPC1类患者,可进行DUS评估以排除相
9、关的静脉功能不全，但是，很少需要对无出血的C1类疾病患者行隐静脉消融术；对于有症状的静脉曲张患者（CEAPC2类），应常规评估深静脉系统是否存在腹股沟下阻塞或瓣膜关闭不全2-3。对于有症状的静脉曲张患者（CEAPC2类），如果存在耻骨上或腹壁静脉曲张以及有近端阻塞症状（包括大腿和小腿胀满感、沉重感、肿胀感和静脉性跛行）的患者,应通过DUS或其他影像学检查评估潞股静脉阻塞，CEAPC3C6类有必要使用DUS或其他影像学检查评估骼股静脉阻塞13。对于大腿内侧或外阴静脉曲张的患者，如果无盆腔静脉疾病的症状，则不需要使用DUS或其他影像学检查来评估盆腔静脉病变口4o2、加压治疗2.1 加压治疗与干预对
10、于具有症状性静脉曲张和浅静脉主干轴向反流的患者，如果患者的行走状态和/或基础疾病条件需要保守治疗,或者如果患者更倾向保守治疗,建议将加压治疗作为初始治疗方法，用于试验性治疗或确定性治疗2-3。除了健康的生活方式、减肥、锻炼以及避免久站或久坐之外，各种强度的压力衣长期以来一直被推荐给静脉曲张患者，以减轻因静脉曲张充血引起的疼痛、不适和肿胀口和对于具有症状性静脉曲张和大隐静脉（前副大隐静脉或后副大隐静脉）或小隐静脉轴向反流且适合干预的患者，建议进行浅静脉干预而不是长期穿着压力袜2-3。没有证据表明长期加压治疗可治愈或阻止或逆转慢性静脉疾病的进展；没有足够的高确定性证据确定压力袜作为静脉曲张唯一和初
11、始治疗方法对未治愈或活动性静脉溃疡患者是否有效，或者何种类型的压力袜是否优于另一种16o对于适合接受静脉腔内治疗并希望继续治疗的症状性静脉曲张患者，建议不要在干预前进行为期3个月的加压治疗试验2-3。2.2 干预后加压治疗对于因隐静脉功能不全而接受热消融治疗的患者，无论是否同时进行静脉切除术，建议术后至少进行1周的加压治疗以减轻疼痛2-3。术后加压治疗通常是通过梯度弹性压力袜或弹性绷带进行的。在最近发布的多中心学会指南17中，建议接受静脉消融术的患者使用20mmHg（1mmHg=0.133kPa）（相当于11级压力袜压力）的加压敷料,并在消融点上方放置偏心垫，以较大程度地减少术后并发症。3、药
12、物和营养补充剂对于不适合干预的症状性静脉曲张患者，或正在等待干预或干预后出现症状者，建议使用纯化微粒化黄酮成分（micronizedpurifiedflavonoidfraction,MPFF）或假叶树提取物（七叶皂苜）治疗静脉相关疼痛、腿部沉重感和/或肿胀感2-3。MPFF由90%地奥司明和10%橙皮苜成分（橙皮苜、香叶木素、蒙花贰和异野漆树苗）组成。来自荟萃分析和临床研究的数据表明,MPFF可改善COS类或Cl类患者和静脉曲张C2类）患者的症状，减轻C3类患者的水肿，缓解C4类患者的皮肤症状，并加速C6类患者静脉溃疡的愈合18o对于不适合干预的症状性静脉曲张患者，或正在等待干预或干预后出现
13、症状者，建议使用羟乙基芸香苗（芦丁羟苯磺酸钙、七叶树提取物、红藤叶提取物或舒洛地特治疗静脉相关疼痛、腿部沉重感、夜间痛性痉挛（小腿抽筋）和/或肿胀感2-3,19-20。尽管这些药物和营养补充剂并未得到美国食品和药物管理局（FoodandDrugAdministrationfFDA）批准，但在临床实践中广泛应用。4、浅静脉主干反流的干预措施4.1 静脉腔内消融术与高位结扎-剥脱术隐静脉高位结扎-剥脱术和静脉腔内激光或射频消融术都是浅静脉主干轴向反流引起的症状性静脉曲张的有效治疗策略21-23o主治医师必须了解不同治疗方案的技术成功率、复发率、并发症发生率、生活质量和成本效益等，并相应地为患者提供
14、建议2-3,21-24o对于具有症状性静脉曲张和大隐静脉轴向反流且适合干预的患者，建议采用静脉腔内消融术予以治疗，而不是大隐静脉高位结扎-剥脱术，因为术后疼痛和发病率较低，并且可以更早地恢复正常活动；对于具有症状性静脉曲张和小隐静脉轴向反流且适合干预的患者，建议采用静脉腔内消融术予以治疗，而不是小隐静脉结扎-剥脱术，因为术后疼痛和发病率较低,并且可以更早地恢复正常活动；对于具有症状性静脉曲张和前副大隐静脉或后副大隐静脉轴向反流且适合干预的患者，建议采用静脉腔内消融术予以治疗，必要时额外进行静脉切除术，而不是进行结扎-剥脱术，因为术后疼痛和发病率较低，并且可以更早地恢复正常活动2-3。对于具有症
15、状性静脉曲张和大隐静脉或小隐静脉轴向反流的患者，如果不具备静脉腔内消融技术或专业知识，或者由于静脉解剖无法进行静脉腔内治疗，建议采用隐静脉结扎-剥脱术予以治疗；对于具有症状性静脉曲张和前副大隐静脉或后副大隐静脉轴向反流的患者，如果不具备静脉腔内消融技术或专业知识，或者由于静脉解剖无法进行静脉腔内治疗，建议采用副大隐静脉结扎-剥脱术予以治疗，必要时额外进行静脉切除术2-3。对于具有症状性静脉曲张和大隐静脉轴向反流且高度重视长期治疗结果（生活质量和复发）的患者，建议采用静脉腔内激光消融术、射频消融术或高位结扎-剥脱术予以治疗而不是使用医生配制的泡沫硬化剂行超声引导泡沫硬化治疗；对于具有症状性静脉曲
16、张和小隐静脉轴向反流且高度重视长期治疗结果（生活质量和复发）的患者，建议采用激光消融术、射频消融术或从膝关节到小腿上部或中部行结扎-剥脱术予以治疗而不是使用医生配制的泡沫硬化剂行超声引导泡沫硬化治疗；对于具有症状性静脉曲张和前副大隐静脉或后副大隐静脉轴向反流且高度重视长期治疗结果（生活质量和复发）的患者，建议对反流的浅静脉主干行静脉腔内激光消融术、射频消融术或高位结扎喙!1脱术予以治疗，必要时额外进行静脉切除术，而不是使用医生配制的泡沫硬化剂行超声引导泡沫硬化治疗2-3。4.2 浅静脉主干热消融术与非热消融术非热消融术包括使用医生配制的泡沫硬化剂或市售的聚多卡醇微泡沫行超声引导泡沫硬化治疗、静脉腔内氟基丙烯酸酯闭合术和机械化学消融术2-3,21-24。对于有症状的
