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1、1 急性重症胰腺炎的诊治2胰腺炎的概述及病因n胰腺炎发病率呈逐年增长，有统计近20年来增长10余倍。急性重症胰腺炎占全部急性胰腺炎的5%16%，平均约占10%。是当今医学上的一大难题。n病因：1 胆道疾病 2 过量饮酒 3 十二指肠液反流 4 创伤原因 5 胰腺血循环障碍6 其他因素。少数找不到原因称为特发性胰腺炎。3胰腺炎的分类n胰腺炎:急性胰腺炎和慢性胰腺炎n急性胰腺炎：轻型（水肿型）和重型（出血坏死型）n急性重症胰腺炎：级（无器官功能障碍）和a级（有一个器官功能障碍）、b级（有两个及以上器官功能障碍）。4急性重症胰腺炎定义n急性重症胰腺炎定义：伴有器官功能障碍或出现出血坏死、脓肿、胰腺假
2、性囊肿等局部并发症者，或两者都有。5急性重症胰腺炎的临床诊断n腹部症状：1）腹膜炎体征：腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失。2）可以有包块、偶见腰肋部皮下瘀斑征（Grey-Turner格雷纳)和脐周皮下瘀斑征（Cullen库勒）。n器官功能障碍：采用六个器官系统评价；肺脏动脉氧分压与吸入空气氧浓6急性重症胰腺炎的临床诊断 度比值，肾脏血清肌酐，肝脏血清胆红素，心血管检测指数，以及血小板计数和昏迷评分。五个值域0-4分，根据评分判断死亡率。（表格略）7急性重症胰腺炎的临床诊断n出血坏死：腹腔穿刺血性液体（洗肉色），CT检查坏死组织（最有效的方法金标准）。n脓肿、假性囊肿等局部并发症：超声，CT。或引导
3、下穿刺更有诊断帮助。n评分、分级法诊断（美国亚特兰大胰腺炎国际会议）：1）Ranson（兰森）评分：3分为重症胰腺炎。具体如下：每项一分。8急性重症胰腺炎的临床诊断Ranson分法：入院时年龄入院时年龄55岁，岁，白细胞计数白细胞计数16109L1，血糖血糖10mmol L1，LDH350IU L1，SGOT250IU L1；入院入院48h后后HCT下降下降10，BUN增加增加1.785mmol L1，血血Ca2mmol L1，PaO24mmol L1，估计体液隔离或丢失估计体液隔离或丢失6L。9急性重症胰腺炎的临床诊断n评分、分级法诊断：2）APACHE（急性生理及慢性健康评估）评分法：8分
4、为重症胰腺炎。评分方法：采用12个急性生理指数，结合年龄因素、慢性健康评分和Glasgow（格拉斯哥)昏迷评分，共15项。具体内容：太繁琐，有需要的，联系我给你。10急性重症胰腺炎的临床诊断n评分、分级法诊断：3）Ranson（兰森）CT分级法：D、E级为重症。内容：A级：正常。级：正常。B级：局部或弥散性胰腺水肿（包括胰腺级：局部或弥散性胰腺水肿（包括胰腺外形不规则，实质不均匀，有小灶性胰内积外形不规则，实质不均匀，有小灶性胰内积液。），但无胰周改变。液。），但无胰周改变。C级：胰腺内病变并伴有代表胰周脂肪组级：胰腺内病变并伴有代表胰周脂肪组织炎性浸润的密度改变。织炎性浸润的密度改变。D级：
5、级：C级改变并有级改变并有1个边界欠清楚的胰实个边界欠清楚的胰实质或胰周积液病灶。质或胰周积液病灶。E级：级：C级改变并有级改变并有2个或多个边界欠清楚个或多个边界欠清楚的胰实质或胰周积液病灶，病灶内可能有气的胰实质或胰周积液病灶，病灶内可能有气泡征。泡征。11急性重症胰腺炎病程分期n重症胰腺炎的病程分期：大体可分为三期，但并不是所有病人都有三期，有的只有一期，有的有两期，有的有三期。n1 急性反应期：自发病时两周左右，常伴有休克，呼衰，脑病等并发症。n2 全身感染期：2周至2个月左右，以全身细菌感染、深部细菌感染（后期）或双重感染为主要临床表现。12急性重症胰腺炎病程分期n3 残余感染期：时
6、间为23个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在腹膜后或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。13急性重症胰腺炎的局部并发症n急性液体积聚；发生于胰腺炎病程前期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。n胰腺及其周围的组织坏死：指胰腺实质的弥漫性和局灶性坏死，伴有胰腺周围的脂肪坏死。n急性胰腺假性囊肿：急性胰腺炎后形成的，有纤维组织或肉芽囊性包裹积液。14急性重症胰腺炎的局部并发症n胰腺脓肿：发生于胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。n胃肠瘘：是由于胰液的消化、感染的腐蚀而致消化道穿孔形成瘘道。15 急性重症胰腺炎的治疗n在二十多年来，经历了手术治疗非手术治疗个体
7、化治疗。现在就重症急性胰腺炎的病因不同，病期不同，治疗方法也不完全相同。n胆源性胰腺炎的治疗原则（这里介绍手术治疗部分，非手术治疗原则同非胆源性胰腺炎的治疗相同）有胆道梗阻的:应急诊手术或早期手术，目的是为了解除梗阻。手术方式：1，经纤维十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引16急性重症胰腺炎的治疗 流。2，胆囊切除，胆总管探查取石T管引流，同时进行胰腺松动，腹腔、腹膜后、胰周、胰床的引流（槽式、盆式、栽葱式、网膜囊封闭式）。如果胆总管寻找困难，可行胆囊切开取石引流，同样可以起到引流减压作用。手术力求简单快捷有效，避免复杂化。17急性重症胰腺炎的治疗 无胆道梗阻的：先行非手术治疗，待病
8、情稳定后，于出院前为病人做胆石症手术。切除胆囊可以用腹腔镜，也可以开腹，虽然没有胆道梗阻，也需做胆总管探查或胆道造影、胆道镜检查，排除结石，以免出院后复发。18急性重症胰腺炎的治疗n非胆源性急性重症胰腺炎治疗原则 急性全身反应期（SIRS)：1.T 38 1.T 38 或或 369090次次/min/min 3.3.呼吸呼吸2020次次/min/min或或PaCOPaCO2 232mmHg12 4.WBC1210109 9/L,/L,或或4410109 9/L/L 以上具备两项以上具备两项SIRS可成立19急性重症胰腺炎的治疗先行非手术治疗：急性重症胰腺炎急性反应期的液体治疗，应遵循目标导向治
9、疗，即液体复苏需达到目标为：心率80110次/min、尿量0.5ml/(kg.h)、平均动脉压65mmHg、中心静脉压812mmHg、红细胞比容30%以及中心静脉血氧饱和度70%。治疗原则如下:20急性重症胰腺炎的治疗 禁食持续胃肠减压以减少胰腺分泌和禁食持续胃肠减压以减少胰腺分泌和腹胀，扩容。纠正水电解质和酸碱平腹胀，扩容。纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，继续扩容。应注意低钙血症常衡紊乱，继续扩容。应注意低钙血症常伴低蛋白血容。补钙时宜同时补蛋白。伴低蛋白血容。补钙时宜同时补蛋白。预防应激性溃疡。改善胰腺微循环。预防应激性溃疡。改善胰腺微循环。中成药促进胃肠道功能恢复。大黄中成药促进胃肠道功能恢
10、复。大黄15g15g胃管灌注或直肠滴注，皮硝外敷。胃管灌注或直肠滴注，皮硝外敷。21急性重症胰腺炎的治疗 预防性抗生素的应用：注意两个因素：预防性抗生素的应用：注意两个因素：一是能透过血胰屏障，二是广谱抗生素。一是能透过血胰屏障，二是广谱抗生素。胰周感染为混合感染，细菌以大肠杆菌、胰周感染为混合感染，细菌以大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和肠球菌及一些厌氧菌肺炎克雷伯杆菌和肠球菌及一些厌氧菌为主，如泰能，喹诺酮类为主，如泰能，喹诺酮类,甲硝唑，头孢甲硝唑，头孢三代抗生素。三代抗生素。重视营养支持：重视营养支持：TPNTPN，ENEN。22急性重症胰腺炎的治疗 抑制胰腺分泌：抗酶制剂，生长抑素。抑制胰腺
11、分泌：抗酶制剂，生长抑素。血液透析。血液透析。多脏器功能的支持治多脏器功能的支持治疗。疗。镇静、解痉、止痛处理，禁用吗镇静、解痉、止痛处理，禁用吗啡，可引起啡，可引起Oddi括约肌痉挛。括约肌痉挛。23急性重症胰腺炎的治疗对治疗过程中出现感染者应中转手术 坏死感染的判定：体温38，WBC 20X10/L、腹膜刺激征范围2个象限者，或上出现气泡征，或细针穿刺图片找到细菌者。凡证实有感染着，且做正规的非手术治疗，已超过病情仍无好转者，应立即手术。若病人非手术治疗不合理正规，应再加强24急性重症胰腺炎的治疗治疗，病情恶化应行手术。手术方法；松动胰腺，清理坏死组织，胰周、胰床、腹腔及腹膜后引流，有胆道
12、感染者引流，感染重营养差的行三造瘘（胆胃肠）。随着介入治疗的开展，在、超引导下腹腔置管引流，很大程度上减轻对病人创伤，更能提高病人的生存率。25急性重症胰腺炎的治疗全身感染期的治疗 1 有针对性选择敏感的、能通过血胰屏障的抗菌素，如喹诺酮类、头孢他啶或亚胺培南等。2 结合临床征象做CT动态监测，明确感染灶所在位置，进行积极的手术处理。3 警惕深部真菌感染，根据菌种选用氟康唑或两性霉素B。4 注意有无导管相关感染。5 加强全身营养支26急性重症胰腺炎的治疗 持治疗。残余感染期的治疗 1 通过造影了解残腔的部位、范围及毗邻关系，注意有无胰瘘、胆瘘及消化瘘存在。2 及时做残腔扩创引流。3 加强全身支
13、持疗法，特别是肠道内营养，改善营养状况。27急性重症胰腺炎的治疗n局部并发症的治疗 1 急性液体积聚：多自行吸收，无需手术，也不必穿刺。用皮硝外敷可促进吸收，500g皮硝装棉布袋腹部大面积外敷，每天两次。2 胰腺及胰周组织坏死：无菌坏死，严密观察，不急于穿刺术手术。有坏死感染，加强治疗24h，恶化，手术。28急性重症胰腺炎的治疗 3 急性胰腺假性囊肿：囊肿6cm，无症状，不作处理，随访观察，若继发感染则需要外引流术。囊肿6cm，无感染，可做经皮穿刺引流。囊肿超过3个月仍不吸收，做内引流术。4 胰腺脓肿：一经临床及B超或CT证实，应立即做手术引流。29急性重症胰腺炎的治疗 5 肠外瘘：十二指肠或空肠瘘，可采用持续双腔管低负压引流，有治愈可能，不愈，闭瘘。结肠瘘宜行近端造瘘，以减轻胰周病灶的感染，后期行结肠瘘还纳。
