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1、最新盆腔脓肿诊治专家共识推荐摘要盆腔脓肿是妇科较常见的急危重症之一，发病率和病死率均较高。盆腔脓肿病因复杂，临床表现缺乏特异性，容易误诊并延误治疗，导致严重并发症，如诊治不及时可能会危及患者生命。近日，中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组更新了盆腔脓肿诊治中国专家共识，针对输卵管积脓、卵巢脓肿、输卵管卵巢脓肿（ToA）等妇科相关盆腔脓肿，规范其全程管理。一、流行病学特征及高危因素盆腔脓肿常继发于盆腔炎性疾病（PID）,好发于20-40岁性生活活跃的育龄期女性。我国研究显示，盆腔脓肿患者的平均年龄为42.5岁，超过60%的患者年龄大于40岁。盆腔脓肿的高危因素包括如下几个方面。1、与PlD相似
2、的因素，如多性伴、下生殖道感染、性卫生不良等。2、由妇科收治的盆腔脓肿多见于宫腔操作和盆腹腔手术后，或者长期放置宫内节育器。3、围术期因素。术前因素,如肥胖、糖尿病控制不佳、贫血、使用糖皮质激素、营养不良、高龄、合并子宫内膜异位症及PID后遗症等；手术时间长、手术范围广、术中出血多、输血等术中因素；发热、血肿、贫血等术后因素。4、子宫内膜异位症，尤其是合并经阴道穿刺取卵术后发生盆腔脓肿。5、邻近器官的炎症病变，如阑尾炎、憩室炎、炎症性肠病、肠道菌群易位等亦可导致盆腔脓肿的形成。盆腔脓肿病原体有外源性和内源性两种来源。外源性病原体主要为性传播病原体，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、生殖支原体等；内源性
3、病原体包括需氧菌、厌氧菌及兼性厌氧菌。推荐意见:盆腔脓肿的高危因素包括多性伴、下生殖道感染、性卫生不良、手术操作、子宫内膜异位症、邻近器官的感染以及围术期因素。致病微生物多为需氧菌和厌氧菌混合感染，常见病原体包括大肠埃希菌、链球菌、肠球菌、拟杆菌及消化链球菌等（推荐级别：2A类1二、临床表现盆腔脓肿的临床表现个体差异较大，常见症状包括急性或慢性下腹痛、发热、寒战、阴道异常分泌物增多；若累及消化道，可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻、里急后重等症状；若累及泌尿道，可出现泌尿系统症状如尿频、尿急、尿痛、尿潴留等；若合并脓肿破裂，可能出现脓毒症、脓毒性休克,会有低体温、气促甚至意识障碍等表现。患者多呈急性
4、病容，心率加快，下腹部有压痛；若合并脓肿破裂，可能有强迫体位、明显的腹膜刺激征、拒按、肠鸣音消失；合并脓毒症者可有血压异常等血流动力学改变，出现肝肾功能改变、电解质紊乱等表现。推荐意见：盆腔脓肿患者可出现发热、腹痛、分泌物增多、子宫附件区压痛、包块等PID的症状和体征，严重者还有可能出现消化系统等其他系统受累表现，甚至出现脓毒症。因此，怀疑PID的患者出现多系统症状及脓毒症表现时要考虑有盆腔脓肿的可能（推荐级别：2A类1三、诊断与鉴别诊断盆腔脓肿多发生在PID的终末阶段其诊断应在满足PlD诊断标准的同时,结合病史、临床表现、影像学检查、实验室检查或术中探查以明确诊断。1、影像学检查影像学检查包
5、括超声、CT和MRIo经阴道超声是评价盆腔肿块的首选检查方法。当超声难以明确盆腔包块性质时，可选择CT或MRl用于鉴别诊断。超声检查表现输卵管积脓时，超声下典型表现为输卵管壁增厚，呈长形、腊肠状或管道状弯曲的囊性肿块，囊内可见不均质低回声或云雾状回声。TOA的典型超声表现，输卵管及卵巢形成混合性包块，难以区分，边缘隐约可见正常卵巢组织，但结构较模糊；因增厚的输卵管内壁折叠，可表现为齿轮征。CT表现平扫CT表现为多房或单房的厚壁囊性、囊实，的中块,内壁多较规则或光整；增强CT动脉期及静脉期可见脓肿壁、脓肿内部的分隔及实性成分明显强化，延迟期强化持续存在，囊性部分各期均无强化；肿块大多显示边界不清
6、，周围脂肪模糊、密度增高，炎症向周围扩散可导致邻近器官及组织炎性反应。MRI表现子宫旁向侧方延伸且呈扭曲的复杂形态，可呈腊肠状、s型、串珠状及多房或单房的厚壁囊性、囊实性包块，内部可见完全或不完全分隔，脓液常为长T1长T2信号。2、实验室检查反映炎症的指标包括外周血白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白(CRPX红细胞沉降率、降钙素原(PCT)等。病原学评估包括下生殖道分泌物的病原微生物学检查、盆腔脓肿病灶的脓液及脓肿壁组织细菌培养、血液需氧菌及厌氧菌培养，后者对出现血流动力学不稳定、PCT明显增高等脓毒症或脓毒性休克的患者尤为重要。3、腹腔镜检查对于诊断困难者可行腹腔镜探查，不仅可以明确盆
7、腔脓肿的诊断，而且也可作为治疗方法之一。4、鉴别诊断(1)异位妊娠：结合患者停经史及血人绒毛膜促性腺激素(hCG)可排除诊断。(2)卵巢黄体囊肿破裂：患者往往处于黄体中晚期，与剧烈活动、性生活史密切相关。(3)卵巢子宫内膜异位囊肿破裂：患者平素多有痛经表现，腹膜炎表现较剧烈，妇科超声可见密集点状回声，CA125明显升高。(4)卵巢囊肿蒂扭转：常表现为突发腹痛，超声未见卵巢静脉血流信号,CT及MRl可见扭转的蒂。(5)卵巢输卵管及腹膜恶性肿瘤：病史较长，常伴有腹水及肿瘤标志物明显升高，增强CTxMRI及PET-CT有助于诊断。推荐意见：盆腔脓肿的诊断需结合病史、临床表现、实验室检查、影像学检查综
8、合考虑。影像学检查首选超声检查，必要时行CT或MRI检查。对于不能明确诊断者，行腹腔镜探查也是诊断盆腔脓肿的方法之一。应同时积极进行病原学检查(推荐级别：2A类1四、治疗盆腔脓肿患者病情变化迅速，一旦发生脓肿破裂或脓毒症，死亡风险明显增加。需先识别患者是否存在脓毒症或脓毒性休克，再根据患者病史长短、是否已应用抗菌药物、治疗效果、脓肿大小、脓肿部位，以及综合考虑患者年龄、状态、是否有保留生育功能需求等，进行个体化治疗。1、重症感染的初始治疗对于重症感染患者，应注意评估一般生命体征，警惕脓毒症和脓毒性休克的发生。复杂重症病例应根据当地情况启动妇产科、重症医学科、感染科、外科、麻醉科、影像科、检验科
9、等多学科会诊，或及时转诊上级医疗机构。对于疑似或诊断脓毒症的盆腔脓肿重症患者，参考脓毒症指南进行器官支持治疗。脓毒症所致的低灌注/脓毒性休克的患者，（1）尽早开始液体复苏，建议在复苏前3小时内至少静脉滴注30ml/kg的晶体溶液，分阶段达到初始治疗目标；液体复苏时或之后若患者仍存在持续低血压，首选去甲肾上腺素作为一线升压药，保持平均动脉压65mmHg;（2）最好在识别重症感染1小时内开始抗菌药物治疗；（3）注意消化道应激性溃疡的预防；（4）使用低分子肝素进行深静脉血栓栓塞的预防；（5）推荐血糖10mmol/L时启动胰岛素治疗；（6）对于可以进行肠内营养的脓毒症/脓毒性休克患者，建议早期（72小
10、时内）启动肠内营养。2、支持治疗支持治疗是盆腔脓肿综合治疗的基础，半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡，高热时辅助物理降温，明显腹胀者应行胃肠减压。3、药物治疗抗菌药物是盆腔脓肿治疗必须的，可单独应用或联合介入/手术治疗。抗菌药物应用原则与PID相似,以广谱抗菌药物为主，覆盖盆腔脓肿常见的外源性病原体和内源性病原体，也可根据病原体培养结果和药物敏感试验调整用药，给药方式以静脉注射为主，抗菌药物的选择宜降阶梯治疗。可参考初始的静脉给药方案，（I）B-内酰胺类抗菌药物为主的给药方案；（2）嗤诺酮类抗菌药物与甲硝嘤联合的给药方案；（3）%内酰胺酶抑制剂及其与B
11、-内酰胺类抗菌药物配伍的复方制剂为主的给药方案；（4）克林霉素联合庆大霉素的给药方案。初始抗菌药物的选择应考虑当地耐药情况。4、介入治疗影像学引导的穿刺引流联合抗菌药物可作为盆腔脓肿的治疗手段之一。常用的影像学引导包括超声、CT,穿刺途径可根据脓肿具体位置选择经腹、经阴道、经直肠、经臀部，介入治疗方式包括穿刺抽吸术和穿刺置管引流术。盆腔脓肿介入治疗应掌握适应证与禁忌证。介入治疗的适应证包括：（1）影像学检查提示盆腔脓肿且有安全的穿刺路径，脓肿较大和（或）抗菌药物治疗效果差者；（2）药物治疗症状缓解，巩固治疗23周后包块仍未消失但已局限化；（3）多次盆腹腔手术史或复发脓肿，盆腹腔粘连重，评估预计
12、开腹和腹腔镜手术困难者；（4）高龄，体质差，合并心肺等器官功能不全、营养不良等疾病而不能耐受开腹和腹腔镜手术者。介入治疗的禁忌证包括：（1）严重的凝血功能障碍或有严重出血倾向者；（2）无适宜的进针途径，穿刺针无法避开肠管、大血管及重要器官者。5、手术治疗手术治疗的适应证包括：（1）药物治疗48-72小时，体温持续不降，患者中毒症状加重或脓肿增大；(2)怀疑脓肿破裂;(3)经抗菌药物/介入治疗后脓肿持续存在或复发；(4)脓肿穿刺无适宜路径、呈多囊多房可能引流效果欠佳；(5)可疑合并子宫内膜异位囊肿或恶性W瘤。手术方式包括腹腔镜手术与开腹手术。手术范围应根据病变范围、年龄、一般状态、生育需求等全面
13、考虑，原则以切除病灶为主，年轻有生育需求者尽量保留卵巢功能，采用保守手术为主；年龄大、双侧附件受累、脓肿反复发作、合并子宫肌瘤/子宫腺肌病等有子宫切除指征者，可行双附件切除术或全子宫+双附件切除术。若盆腔脓肿位于直肠子宫陷凹，可经阴道后穹隆切开引流。6、中医治疗中医治疗是盆腔脓肿治疗的重要辅助手段,可采取口服、外敷、保留灌肠、中成药栓剂置肛等多种途径用药。推荐意见：盆腔脓肿的治疗首先要识别重症感染，根据重症、轻症进行分层、综合管理。支持治疗是基础，抗菌药物治疗是必须的，中医治疗为辅助，必要时可进行介入或手术治疗。重症患者需要采用综合治疗，推荐进行多学科会诊；抗菌药物选择可参考PID,注意覆盖厌
14、氧菌；介入或手术治疗方案、时机应根据患者的情况、医院的条件、医生的经验个体化选择(推荐级别：2A类1五、性伴管理对于性传播病原体感染所致盆腔脓肿患者，应对出现症状前60天内接触过的性伴进行检查及相应治疗；如果最近1次性交发生在60天前，则应对最后的性伴进行检查和治疗。六、随访与预防盆腔脓肿治疗中,应及时评估病情变化,调整治疗方案。治疗结束出院后，建议进行门诊复查，以判断药物和介入/手术治疗效果及有无新发脓肿。针对盆腔脓肿发病的高危因素进行预防XD加强公共卫生教育，提高对性传播病原体感染的防护意识；(2)及时治疗下生殖道感染，对高危人群的子宫颈分泌物进行沙眼衣原体感染筛查和治疗；(3)规范、足量
15、、足疗程使用抗菌药物治疗PID;(4)手术操作注意无菌原则，加强围术期的管理等。七、特殊盆腔脓肿的管理1、青春期盆腔脓肿青春期盆腔脓肿少见。对于无性生活史的青春期女性，发病高危因素可能与泌尿生殖道畸形、泌尿系感染、盆腔子宫内膜异位症、盆腔手术史、低体重、贫血、胃肠道病原体移位(如克罗恩病或阑尾炎等并发疾病)有关。多数患者临床表现不典型，易误诊为子宫内膜异位囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转等其他常见急腹症。辅助检查首选经腹部盆腔超声检查，诊断不明确时应进一步行盆腹腔CT及MRl辅助诊断。应在有充分静脉抗菌药物治疗基础上及时行介入或手术治疗，手术方式以腹腔镜为宜。2、妊娠期盆腔脓肿妊娠期盆腔脓肿多见于妊娠
16、中期，活产率约为60%;常见高危因素包括经阴道穿刺取卵史、慢性PID病史、妊娠期阑尾炎、卵巢子宫内膜异位囊肿、既往盆腔手术史、下生殖道感染逆行感染等。妊娠期PID症状重、进展快，需注意辨别腹痛是腹膜刺激征还是宫缩。诊断需结合实验室检查、盆腔超声，必要时行MRI辅助诊断。建议住院给予静脉抗菌药物治疗，禁用瞳诺酮类及四环素类药物，主要在抗菌药物治疗基础上实施开腹探查手术治疗。3、绝经后盆腔脓肿绝经后盆腔脓肿的高危因素包括子宫颈管狭窄所致的宫腔积脓、近期盆腔侵入性操作或手术史（子宫内膜活检、阴式子宫切除、阴道修补等）、宫内节育器（放置时间长而未取出或近期取出史），以及合并基础疾病（如糖尿病等诊断建议在完善超声检查的同时行CT或MRl检查,但绝经后TOA可能合并恶性W瘤，依靠
