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1、最新宫腔积脓诊治中国专家共识（2023年版）解读宫腔积脓是盆腔炎的特殊形式，可发生于各年龄段，其中绝经后女性发病率较高，其早期症状不典型，容易误诊、漏诊而延误病情，影响预后。近日，妇产科在线有幸邀请到该共识的通讯作者、中国医科大学附属盛京医院林信教授，围绕宫腔积脓诊断与治疗等方面，为大家深入解读共识的核心要点。我国专门制定宫腔积脓诊治中国专家共识的目的和初衷。宫腔积脓又称子宫积脓，系指宫腔内炎性分泌物引流不畅，积聚于子宫腔内形成的感染性疾病，是盆腔炎性疾病的特殊表现形式。其在绝经后女性的发病率可高达13.6%,常由于感染早期症状不明显,导致诊断困难，以致延误病情，错过最佳治疗时机而发展为重症。
2、患者病情危重时，常有生命危险，需要多学科合作共同诊疗。目前国内外宫腔积脓诊疗的文献资料大多来源于病例研究，系统性综述及荟萃分析少，高质量的临床证据有限。鉴于该疾病早期症状不典型，容易漏诊、误诊，患者常因严重并发症前来就诊，如子宫破裂、穿孔、腹膜炎、全身感染等，影响预后。基于此，由本人牵头，联合中华预防医学会生殖健康分会、中国医师协会微无创医学专业委员会、中国妇幼保健协会放射介入专业委员会的专家们，包括妇科、超声科（超声介入）、影像科（介入)、感染科、重症医学科、药学部等多学科的专家共同参与，制定了该共识，旨在进一步规范宫腔积脓的临床诊疗。宫腔积脓常见于哪些人群中？宫腔积脓可发生在任何年龄段，平
3、均发生率约1/1OOO3/1000。其中，低年龄段患者常由于生殖道畸形(阴道斜隔、斜隔切除不完全等)造成经血流出不畅，从而诱发宫腔积脓。绝经后女性为宫腔积脓的高发人群，据报道其发病率最高可达13.6%,这是早期日本的研究数据。绝经后女性的发病率之所以较高，可以归纳为以下几方面的原因。1、绝经后女性的免疫力下降，抵抗病原体的能力降低。2、绝经后女性的雌激素降低，自然防御功能降氐。(1)雌激素降低，使自然门户作用减退，如大小阴唇萎缩，不能自然合拢，不能很好遮掩阴道口、尿道口；盆底肌的作用降低，阴道前后壁不能紧贴；阴道PH值升高，乳酸菌含量降低，对致病菌的抑制作用降低；子宫颈管黏液栓的机械屏障缺失。
4、(2)绝经后失去内膜周期性剥脱，月经也是消除宫腔感染的有利条件。(3)绝经后雌激素降低造成外阴阴道皮肤黏膜变薄，容易破损，增加感染机会。所以，绝经期女性群体是宫腔积脓的高发人群。对于这类人群，在诊疗中要更加重视早期的非典型症状，要考虑到发生该疾病的可能。在临床上如何正确诊断宫腔积脓？临床诊断上，主要根据病史、症状、体征、辅助检查等进行初步判断。临床症状:半数患者无明显临床表现,可能是阴道分泌物增多、腹部疼痛、体温升高等，仅有10%的患者出现典型的三联征(阴道流脓、绝经后阴道流血和下腹痛)，严重时可引起腹膜炎等症状。妇科检查时的典型表现为子宫颈口有脓液流出，子宫增大伴明显压痛；合并子宫穿孔或破裂
5、者,会出现腹膜炎症状和体征，如腹胀腹痛加重，蔓延全腹部，腹部压痛、反跳痛、肌紧张甚至板状腹，重症感染会出现感染性休克、败血症、脓毒血症，严重危及生命。妇科检查看不到脓液从宫腔流出，原因有二：(1)早期宫腔脓液较少；(2)宫颈口黏连脓液无法流出。宫颈口黏连患者多以腹痛为主要症状，腹痛程度与宫腔脓液多少及脓液增长速度等相关。这些经验提示，对于老年女性人群，如果阴道突然出现异常分泌物，或分泌物突然增加，或出现腹部疼痛伴有或体温升高等不典型症状，要首先考虑到宫腔积脓的可能性。辅助检查(1)超声是宫腔积脓最常用的检查方法。已婚或有性生活者首选经阴道超声检查，该方法简单、经济且无创，敏感性和特异性也较高。
6、如果诊断不明确，可以考虑平扫和(或)增强CT及MRIo(2)宫腔镜检查是诊断宫腔积脓的金标准。但是，宫腔镜检查的目的主要是求因，并非积脓的诊断本身，如排除恶性W瘤，特别是子宫内膜癌。宫腔镜检查的适应证包括：不除外合并恶性肿瘤、反复宫腔引流无效、可疑内生殖器畸形。宫腔镜检查应充分引流脓液控制感染后谨慎操作，低压膨宫，以免导致医源性子宫破裂。子宫穿孔、急性感染期或子宫较大均是宫腔镜检查的禁忌证。(3)建议治疗前收集脓液送细菌培养、药敏试验及细胞病理学检查，根据药敏试验结果及时调整抗生素的使用。不推荐做诊断性刮宫。整个诊疗过程中，通过检查血常规、C反应蛋白(CRPl降钙素原等指标，可以及时地动态评估
7、患者感染状态，调整治疗方案。对宫腔积脓患者主要采用保守治疗，请您谈谈如何选择并规范使用抗生素。宫腔积脓患者如果不合并穿孔、破裂等情况，宫腔充分引流、合理及时的抗感染治疗是关键。我们经验用三腔尿管引流冲洗可以提高引流及控制感染效率。阴道闭锁、宫颈癌晚期等无法经阴道引流者，可行超声或CT引导下的经皮宫体穿刺术，或同时置管引流。早期患者症状较轻，治疗关键在于广谱抗生素的使用，使用抗生素之前建议收集脓液送细胞病理学检查、细菌培养及药敏试验,排除恶性B中瘤,明确病原微生物，指导临床抗菌药物的选择等。宫腔积脓的病原菌以革兰阴性菌和厌氧菌为主，抗生素的选择尽量覆盖这些病原菌。在细菌培养及药敏试验结果出来之前
8、，早期可根据经验，选择头泡哌酮钠/舒巴坦钠等第三代头抱菌素联合硝基咪嗖类抗生素。如患者症状较轻，替代方案可选择多西环素，也可以选择莫西沙星、环丙沙星等喋诺酮类抗生素，或者选择依替米星等氨基糖贰类抗生素联合甲硝嘤。大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌感染的患者，需警惕耐药菌的可能性，如培养结果提示系产超广谱B-内酰胺酶细菌感染，首选亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗菌药物进行治疗。试验结果出来之后，根据实际状况，及时调整诊疗方案。手术主要用于哪些宫腔积脓患者？手术前、手术中和手术后具体注意事项有哪些？手术适应证保守治疗无效、宫腔引流困难、反复复发、可疑合并恶性W瘤、生殖器畸形、子宫穿孔等情况应手术治疗，除恶性
9、肿瘤外，尽可能保留育龄期女性的生育能力。术中吸净宫腔内积脓，避免残留，注意无菌操作，避免感染扩散。绝经后女性多次治疗，经引流冲洗、抗生素治疗无效者，也可以考虑子宫切除术，建议术前评估患者的病情和手术耐受情况。注意事项术前:评估患者病情和手术耐受情况。注意患者一般状态,合并症的有无，是否存在离子紊乱，低蛋白、贫血等情况，患者需要分层管理。当患者不合并子宫穿孔、子宫破裂等情况时，首选保守治疗，进行充分引流，及时给予抗生素治疗。合并子宫穿孔或破裂者若子宫穿孔较小且患者一般状态较好，可在密切观察生命体征和动态监测感染指标情况下，给予抗感染治疗，必要时行后穹隆穿刺术引流脓液。建议根据患者病情，选择不同级
10、别的抗生素，控制感染，同时给予支持治疗。如果患者情况紧急，即使无子宫破裂、穿孔等情况，也可进行手术治疗。若子宫穿孔较大、子宫破裂或合并感染性休克，不建议保守观察，推荐在抗感染的同时行紧急探查术进行腹腔灌洗和引流。术中：考虑到患者有患肿瘤的可能，手术中注意遵循无菌和无瘤操作原则，盆腹腔有脓液者立刻吸尽脓液，有包裹形成的部分注意轻柔分离黏连，警惕肠管等脏器损伤。可以稀释安尔碘盐水等充分冲洗，然后放置双套引流管。有生育要求者，术中应积极行子宫修补术，最大限度保留生育功能。绝经过渡期或绝经后患者，可选择全子宫切除术+双附件切除术。术中注意保护切口，加强阴道残端缝合技术，预防腹壁切口感染、残端感染和裂开的发生。术中关注患者血压、液体量等。术后：积极控制感染，关注患者病情变化，及时给予支持治疗，纠正患者低钾、低钠、低蛋白、贫血等情况。根据术中肠粘连情况指导饮食。注意患者是否合并其他系统疾病，如糖尿病，在控制感染的同时，注意控制血糖，降低感染加重的风险。
