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1、最新:USPSTF指南解读美国预防服务工作组（USPSTF）成立于1984年，是一个独立、非营利、自愿服务的非政府团体，致力于为美国基层全科医生提供基于循证医学的预防和治疗建议。USPSTF成员来自临床预防医学和初级保健领域，其撰写的推荐意见主要服务于基层全科医生，因此USPSTF推荐意见更倾向于预防和疾病筛查、分诊，而非像专科医生指南一样更关注疾病的精确诊断和专科治疗。USPSTF的推荐是基于对现有科研证据的系统性审查，根据证据的强度和预防服务的利弊平衡，为每项推荐赋予字母等级（A、B、C或D级或I级声明），旨在帮助初级保健临床医生和患者共同决定预防服务是否适合患者的需求。USPSTF每年推
2、出10项左右的推荐意见，包括推荐意见总结、临床证据和思考，并同时发表于美国顶级学术刊物（主要包括美国医学会会刊JAMA和美国医师协会会刊AnnInternMed）o按照美国法律，USPSTF推荐评定的A级和B级服务项目，所有医疗保险计划必须将其纳入医保范围，所有受保人免费享受这些医保服务。中国全科医学开辟USPSTF指南解读系列栏目，特邀请USPSTF核心成员LiLi教授作为该栏目的执行主编肥握USPSTF推荐更新条目内容的准确性，设计论文整体构架，对USPSTF推荐的背景、目标受众、证据情况.推荐建议以及在实际应用中的注意事项等进行解读，并审校更新条目的翻译和解读。本期推荐阿司匹林用于成年人
3、心血管疾病的一级预防：美国预防服务工作组推荐声明解读肺癌筛查：美国预防服务工作组推荐声明现状与最新指南解读，下期推荐他汀类药物用于成年人心血管疾病的一级预防成年人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征：筛查解读，敬请期待。PART1阿司匹林用于成年人心血管疾病的一级预防：美国预防服务工作组推荐声明解读心血管疾病（CVD）是全球范围内导致死亡的主要原因之一。2022年4月USPSTF基于最新循证研究结果更新并发布了阿司匹林用于预防心血管疾病的推荐声明，不推荐60岁的成年人启用低剂量阿司匹林进行心血管疾病一级预防，对于10年心血管疾病风险10%的40-59岁成年人应该基于医患共同决策，权衡潜在益处和危害后
4、进行个体化决策。本文结合我国实际，对该最新推荐予以解读，为我国阿司匹林用于心血管疾病的一级预防提供参考。012022USPSTF阿司匹林用于预防心血管疾病的推荐声明的推荐建议1.1 适用人群40岁、无CVD症状/体征或CVD事件（包括心肌梗死或卒中史），且无高出血风险的成年人，如消化道溃疡、近期出血、其他增加出血风险的疾病状况或合并用药。1.2 推荐意见10年CVD风险10%的4059岁成年人：是否启动低剂量阿司匹林进行CVD一级预防因人而异，应该基于医患共同决策,权衡潜在益处和危害后进行个体化决策（C级推荐）o60岁成年人：不推荐启动低剂量阿司匹林进行CVD一级预防（D级推荐）。13实践应用
5、1.3.1CVD风险评估：采用美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）的汇集队列方程（PCE）估测10年CVD风险。该公式考虑了年龄、胆固醇水平、收缩压水平、降血压治疗、是否合并糖尿病和吸烟状况，并将CVD的结局如心肌梗死、冠心病死亡、缺血性卒中和卒中相关性死亡作为结果。13.2出血风险评估：无论是否使用阿司匹林，胃肠道出血、颅内出血和出血性卒中的风险随着年龄的增长而增加。其他出血危险因素，如男性、糖尿病、胃肠道疾病史（如消化性溃疡）、肝病、吸烟和血压升高；以及某些药物，如非苗体抗炎药、类固醇激素和抗凝药物的使用会增加出血风险。在决定启动或继续阿司匹林治疗时应考虑以上危险因素。1.3.
6、3医患共同决策：研究表明，即便是对于10年CVD风险10%的4059岁人群，阿司匹林一级预防的净获益很小，因此充分尊重患者的意愿和偏好，推荐进行医患共同决策。对于更关注于降低CVD事件的患者，建议启动小剂量阿司匹林进行CVD的一级预防；而对于更担忧出血风险或者每日服药负担的患者，不建议启动小剂量阿司匹林进行CVD的一级预防。1.4 推荐剂量低剂量(100mgd)和其他齐U量(5O5OOmgd)的阿司匹林在CVD一级预防中的益处是相似的，目前美国临床实践中常用的剂量是81mgdo1.5 停药年龄没有出血高风险因素的患者很少发生出血事件。对于已经开始使用阿司匹林的患者，如果没有出血事件，净收益随着
7、时间的推移而继续增加。然而，随着年龄的增长，出血风险逐渐增加，净收益会逐渐减少，考虑在75岁左右停止使用阿司匹林。正在服用阿司匹林的患者未经咨询临床医生不应擅自停用。临床医生需要考虑年龄、CVD风险和出血风险、患者自身意愿以及服用阿司匹林的原因，决定是否继续服用阿司匹林。02、2022USPSTF更新要点及其与2016年推荐的对比2022年USPSTF修改了阿司匹林推荐开始使用的年龄和等级，推荐40岁(而非50岁)且CVD风险10%的成年人启动阿司匹林的应用；强调根据个人意愿，有选择地启动阿司匹林的使用；对于60岁或以上的成年人,不建议启动阿司匹林进行CVD一级预防(表1)5（）岁以下或70岁
8、以上的成年人证据不足表12022年USPSTF更新要点与2016年E1推荐对比Table1Highlightsofthe2022USPSTFupdatecomparedtothe2016re()innen10%的50-59岁成年人预期寿命超过10年，出血风险无显著增加,并且愿意每天服用低剂量阿司匹林至少10年者，推荐使用小剂量阿司匹林作为CVD一级预防B（推荐）2016年10年CVD风险N10%的6069岁成年人对于60-69岁10年CVD风险210%的成年人开始启动低剂量阿司匹林，遵循个体化原则C（取决于个体情况）I（证据不足）2022 年10年CVD风险 2 10% 的 4059 岁成年人
9、10年CVD风险是否开始使用低剂量阿司匹 林进行CVD一级预防因人 而异.需进行个体化选择不推荐N 60岁的成年人开C （取决于个体情况），10%的N60始使用低剂量阿司匹林进行D（不推荐）岁成年人CvD的一级预防注：USPSTF=美国预防服务I：作组，CVD=心血管疾病。03、阿司匹林在CVD一级预防中的证据回顾及净获益3.1 阿司匹林在CVD一级预防中的获益2022年USPSTF回顾总结了阿司匹林用于CVD一级预防的最新证据并更新了USPSTF荟萃分析洪纳入13项随机对照临床研究（RCTs）研究，161680例平均年龄5374岁的患者，结果显示：每日或隔日服用小剂量阿司匹林（100mg）可
10、以降低非致死性心肌梗死和非致死性卒中的风险，但不降低CVD死亡和全因死亡风险。3.2 阿司匹林在CVD一级预防中的出血危害一项纳入10项研究的荟萃分析（n=119130）显示：阿司匹林（4100mgd）使消化道出血风险增加58%o另一项纳入11项研究的荟萃分析（n=134470）显示：阿司匹林使颅内出血风险增加了31%o小剂量阿司匹林没有增加致死性出血性卒中的风险。随着年龄的增长，尤其是60岁的成年人，出血绝对风险以及出血造成的危害显著增加。由于阿司匹林一级预防试验中观察到的致命性胃肠道出血数量非常少，且报道不一致，阿司匹林是否增加致命的胃肠道出血风险尚不明确。3.3 阿司匹林在CVD一级预防
11、中的净获益除了系统回顾阿司匹林用于CVD一级预防的RCTs之外，2022年USPSTF还进行了模拟建模来评估其一级预防的净获益，结果表明：阿司匹林一级预防对于10年CVD风险10%的40-59岁人群有很小的净获益，对60岁以上人群则没有净获益。见表2。表2不同年龄组人群终身IK用阿司区林级防净效祢Table2NhBeneGtMlifetimeaspirinsefnrpriman,prpvenlionindifferentagegroups年龄-10年CVD风险7.5%10年CVD风险10%10年CVD风险15110年CVD风险20男女男女男女男女40Y9岁QALYs29.119.648.035
12、.i51343.066.250.4我用生命年（年）16.2-2.636.111.437.917.752.424250-59岁QALYs12.510.418.017.132330.84K441.6获得生命年（年）0.4-11.842-6.518.67333.916.9MMw岁QALYe2.6-5.87.0238.311.616.319.1我用生命年（年）-6.7-20J-3.0-133-2.2-7.24.9-1.679岁QALYm-4.6-6.4-1.1-6.1-1.9-6.90.9-4.4荻得生命年（年）-15.4-6.9-16.6-7.6-17.9-5.5-14.8注：QALYS=质植的髓生
13、命年。进一步评估持续使用阿司匹林至65、70、75、80岁或85岁的终生净获益时，建模数据表明，在7580岁之后持续使用阿司匹林的终生净获益几乎没有增加。需要注意的是，60岁或70岁的人群，继续使用阿司匹林与开始启用阿司匹林的净获益是不同的。可能原因在于，与6070岁才评估为CVD高风险的患者相比，40-50岁就评估为CVD高风险的患者，更符合阿司匹林一级预防的指征，对其继续服用阿司匹林获益才会更高。04、新推荐对我国阿司匹林CVD一级预防工作的启示4.1 CVD危险分层的综合评估CVD是多种危险因素共同作用的结果,各种危险因素的协同作用显著增加CVD风险，总体风险评估是CVD一级预防的基础,
14、在制定干预措施之前应进行全面的CVD风险评估。2022年USPSTF仍然采用ACC/AHA的PCE进行10年CVD风险评估，这一风险评估模型主要针对美国人群为对象，且评估结果为估测结果，存在一定的误差，并不适合我国人群。目前，我国对1875岁的成年人，主要采用基于我国人群长期队列研究建立的中国成年人心血管病一级预防风险评估流程图进行CVD风险评估和危险分层。对不同的风险等级给予相应强度的干预措施，可以提高干预效果，避免过度治疗可能造成的危害，同时优化医疗资源配置，合理使用医疗费用。目前各国有关阿司匹林CVD一级预防推荐的危险分层是一致的，均为10年CVD风险10%的人群。4.2 启动阿司匹林一
15、级预防的年龄之争2022年USPSTF首次启用了微观模拟模型来指导阿司匹林CVD一级预防的策略选择，并将质量调整生命年（QALYs）和获得生命年作为临床获益的评价指标，受益程度显示得简单清晰，非常方便临床医生理解和掌握。微观模拟模型显示只有4059岁10年CVD风险10%的人群，开始服用阿司匹林后QALYs和获得生命年具有适度的临床净获益,再次确定了CVD高危人群仍可从阿司匹林一级预防中获益。因此，新推荐修改了阿司匹林推荐使用的年龄和等级，推荐40岁而非50岁作为阿司匹林一级预防的启动年龄。2022年USPSTF微观模拟模型显示60岁人群几乎没有临床净获益，60岁以上不建议启动阿司匹林一级预防。但是，在中国郢州电子健康档案研究（CHERRY）
