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1、最新：鼻胆管口鼻转换及固定新方法的设计与临床应用鼻胆管口鼻转换及固定是经内镜鼻胆管引流术（ENBD）的重要环节，但是鼻胆管口鼻转换会引起患者不适，甚至发生鼻黏膜出血。鼻胆管固定时需要绕35个同心圈，不仅操作繁琐，而且影响美观。我们在前期研究中设计了一种鼻胆管口鼻转换新方法，命名为导丝引出法，能缩短鼻胆管口鼻转换时间、提高首次操作成功率、无需鼻导管辅助，尤其适用于困难性鼻胆管口鼻转换者。同时设计了一种鼻胆管固定新方法，命名为短单反涸定法，具有操作简单、移位率低、舒适度高等优点。剪短鼻胆管是上述两种方法的共同创新点，通过该点将上述方法融合并形成一套完整的鼻胆管口鼻转换及固定新方法，命名为短鼻胆管导
2、丝引出及单反涸定法。同济大学附属东方医院采取上述方法进行鼻胆管口鼻转换及固定，获得良好临床应用效果，现报道如下。一对象与方法1.研究对象选择2022年18月于同济大学附属东方医院胆石病中心拟行ENBD的患者作为研究对象。纳入标准年龄1875岁实施ENBD者；咽喉部黏膜麻醉;鼻胆管口鼻转换及固定时意识清晰。排除标准：静脉复合麻醉或全身麻醉者；仰卧位行ENBD者；气管插管者；留置胃管者或空肠营养管者；曾行ENBD者;非计划性ENBD者;内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）前1个月内曾行其他手术者；ERCP术后发生急性胰腺炎、出血、穿孔等并发症者。入组患者采用随机数字表法分为短鼻胆管导丝引出及单反涸定法
3、组（观察组）和导丝套取及反涸定法组（对照组），本研究最终纳入216例患者，观察组145例，对照组71例。本研究经我院伦理委员会审核批准（批件号：2021研审第068号）。2 .物品准备：已使用的乳头扩张球囊导管、剪刀、引流袋、连接头、T形及H形胶贴、别针、橡皮筋、鼻胆管标签、鼻导管。鼻胆管口鼻转换及固定由内镜室护士完成。3 .鼻胆管口鼻转换方法：观察组，剪断鼻胆管,口腔外保留约50cm;将导丝体弯曲成一个水滴状的导丝圈经口送至咽喉部，从鼻孔置入导丝软性头端，回拉导丝圈将导丝软性头端拖至口腔外；从球囊近端2cm处剪断乳头扩张球囊导管作为引导器；将引导器、鼻胆管套在导丝上，鼻胆管位于球囊内芯与膜之
4、间，捏紧含有导丝的鼻胆管送入口腔深处，同步牵拉鼻孔外的导丝并引出鼻胆管；往鼻胆管内插入约50Cm导丝，回拉鼻胆管至口腔中的禊被拉直，见图1。对照组，将导丝体弯曲成的水滴状的导丝圈送至咽喉部，从鼻孔置入鼻导管，回拉导丝圈并将鼻导管拖至口腔外；将鼻胆管插入鼻导管侧孔内，将鼻胆管送入空腔深处，同步回拉鼻孔外的鼻导管并引出鼻胆管；回拉鼻胆管至口腔中的襟被拉直即可。4 .鼻胆管的调整及固定：X线下确认口咽部的鼻胆管呈线形，调整十二指肠及胃内的鼻胆管，使其与十二指肠及胃大弯贴合。观察组：T形胶贴纵行包裹鼻孔下方的鼻胆管，横翼贴在鼻翼两侧；鼻胆管从下绕右耳1圈至面颊部，形成一个反婵环，H形胶贴中间段包裹交汇
5、处输出端鼻胆管，四个侧翼中间段包裹输入段鼻胆管，四角贴在面颊皮肤上，见图1；鼻胆管连接头连接引流袋，通过别针及橡皮筋，将连接头下引流管固定在患者右胸前衣服上。对照组：鼻胆管经连接头连接引流袋；鼻孔下鼻胆管的固定方法同上：将鼻胆管从下绕右耳35圈，三个工形胶贴将入环处、耳后及出环处的鼻胆管圈缠绕后固定在面颊及耳廓上；引流袋固定同上。图1短鼻胆管导丝引出及单反值定法进行鼻胆管口鼻转换及固定IA:体外留着的鼻胆管；1B:剪短鼻胆管；1C:经鼻口置入的导丝软性头端进入经口置入的导丝圈内；1D:经口引出导丝；1E:将乳头扩张球囊头端及鼻胆管套在导丝上；1F:鼻胆管经鼻孔引出；1G:完成鼻胆管的口鼻转换；
6、1H:短单反8去固定的鼻胆管5 .观察指标：鼻胆管口鼻转换及固定的操作时间、鼻胆管口鼻转换一次操作成功率、鼻咽部刺激评分及不良事件（包括鼻胆管口咽部折叠、鼻胆管移位、鼻岫）发生率；留置鼻胆管期间舒适度评分、胆汁引流量、鼻胆管不良事件（包括鼻胆管堵塞、移位、折叠）发生率、护理满意度评分，以及拔除鼻胆管的操作时间。操作时间：开始进行鼻胆管口鼻转换开始计时至鼻胆管固定好为止。鼻咽部刺激评分：1分（轻度），面部反应平淡，且无躲避表现；2分（中度），面部表情痛苦，无躲避表现；3分（重度），表情痛苦，有躲避表现。舒适度评分采取视觉模拟评分法（visualanaloguescale,VAS）反应患者的留置鼻
7、胆管期间的主观感受。0分，无不适；3分，轻度不适;46分，中度不适；79分，重度不适；10分，极重度不适。护理满意度评分使用Likert5级评分法，非常满意二满意、一般满意、不满意二非常不满意，分别计10、8、6、4、2分。拔除鼻胆管的操作时间为从拧开鼻胆管固定贴开始到鼻胆管被完全从鼻孔拔除的时间。6 .统计学方法：采用SPSS26.0统计学软件进行分析。正态分布的计量资料以*s表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料采用MQl,Q）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例数（%）表示，组间比较采用不检验或FiSher确切概率法。采取双侧检验，AO.05为差异有统计学意义。二、结果
8、1 .基线资料比较：两组患者在性别、年龄、鼻咽部疾病等方面差异均无统计学意义（40.05）,见表1,两组基线资料具有可比性。2 .操作时间:观察组操作时间为102（91J17）sz对照组为136（127,145）s,两组差异有统计学意义（Z=-9.639,A0.001）03 .鼻胆管口鼻转换观察指标：观察组鼻胆管口鼻转中一次操作成功率高于对照组，鼻咽部刺激评分及不良事件发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P0.05),见表2。表1两组患并必线资料比较分tfl性别(即女)的忸岁.its)鼻咽部疾病例(%)手刎,间(min,is)鼻胆管的置时(S(鼻腔F术鼻炎慢性咽炎观赛沮(=145)68/77
9、55.6412.065(3.45)8(532)2(8.28)27.I85.762.01*0.46对照ffl(n=71)34/3757.8510.922(2.82)6(8.458(11.27)25.924.712.010.55统计M*=0.019=-1.301M=O.869f=1.6O41=-0.004Pffl0.8910.1950.3510.1100.997注：观察组指采用短鼻胆管导纹引出及单反冏定法进行鼻胆管口鼻转换及固定；时照组指采用导纹套取及反固旋法进行鼻肿管口鼻转换及固定表2两组患者鼻胆臂“鼻转换观察指标对比分纨一次操作成功例()鼻咽部刺激评分分不良事件【例(%”鼻胆管折件鼻胆管移位鼻
10、妣观察组(S=MS)128(88.28)1(1.2)1(0.69)2(138)3(2.07)对胞ffl(n=71)48(67.61)2(1.2)3(4.23)3(423)5(7.04)统汁情八13.496Z三-4.457炉-8.475i(fi0.l0.i0.004注：观察纸指乘用短鼻胆管导丝引出及单反冏定法进行鼻胆管口鼻转换及固定;封照纲指采用导丝套取及反*定法进行鼻胆管口鼻转换及固定4 .留置鼻胆管期间：观察组胆汁引流量及护理满意度评分高于对照组，舒适度评分及不良事件发生率低于对照组,差异均有统计学意义(P3(4.23)3(423)统什*-12.64223.407r=l1,337=8.344
11、,(rt0.l0.l0.l0.004注：观察组指乘用坦鼻胆管导丝引出及单反4定法遇行鼻胆ITIl鼻转帙及固定；对照组Ifi采刖导丝套取及反固定法遂行鼻胆管口鼻构Ift及周定5 .拔除鼻胆管时间：观察组拔除操作的操作时间为(9.001.14)s,低于对照组的(11931.36)s,差异有统计学意义(-16.616,P0.001)o讨论ENBD操作过程包括鼻胆管置入、口鼻转换及固定三个步骤。鼻胆管口鼻转换方法及固定方法较多，导丝套取法及胶贴固定法的临床应用最为广泛。但是鼻胆管头端置入到指定位置后，体外长度可达150160cm,如此长的鼻胆管在进行鼻胆管口鼻转换及固定时存在以下弊病：（1）鼻胆管通过
12、口咽部及鼻咽部时，会增加咽喉部黏膜的刺激，引起患者不适；（2）鼻胆管在经鼻孔引出过程中，口腔外的鼻胆管越长，越容易卷曲成禳或成角；（3）鼻腔外的鼻胆管固定后，需要将余下的鼻胆管绕成数个同心圈固定在耳廓、胸壁或衣服上，防止鼻胆管被意外拽出。本研究中直接将鼻腔外的鼻胆管缩短至50cm,鼻胆管通过鼻咽部的时间更短，且无需绕成多个同心圈即可固定。研究结果显示这种剪短鼻胆管的操作更简单、舒适性更高、胆汁引流效果更好。目前尚无专用的鼻导管，一般使用红色尿管或胃管作替代，采取导丝套取法完成鼻胆管口鼻转换,但是进行鼻导管鼻口转换中仍存在以下问题：（1）鼻导管较粗，鼻口转换过程中对咽喉部刺激反应较大；（2）胃管
13、较硬，在经鼻孔置入过程中其头端可能损伤鼻黏膜而出现鼻蚓；（3）红色尿管较软，在遇到阻力时易折叠，鼻咽部通过性较差。本研究中观察组采取导丝引出法完成鼻胆管口鼻转换，与对照组中采取的导丝套取法相比，其差异在于使用废弃的导丝取代鼻导管。研究结果显示观察组鼻胆管口鼻转换一次操作成功率高于对照组，而鼻咽部刺激评分低于对照组，分析原因如下2,5-6：（1）斑马导丝直径不到Imm,鼻咽部刺激性更小，更容易通过狭窄的鼻咽部；（2）导丝体为银钛合金，硬度较大，通过性更好，而头端为软性亲水材料，遇到阻力时可改变方向，更容易通过转角及狭窄；（3）X光下斑马导丝体部和头端均可显影，当导丝头端置入受阻或套丝圈套取失败时
14、，X线下调整导丝圈的位置至导丝头端进入导丝圈内，增加操作成功率，尤其适用于困难性鼻胆管口鼻转换者；（4）斑马导丝刚性及弹性较好，回拉口腔中的导丝圈，导丝圈内的导丝被拉弯曲，导丝头端能快速弹出口腔外。完成鼻导管鼻口转换后，需将鼻胆管插入鼻导管尾部管腔或侧孔内，在鼻导管的引导下将鼻胆管引出鼻孔外。操作中存在以下问题：（1）鼻导管内径过小，鼻胆管置入的难度更大，内径过大，鼻胆管容易从鼻导管中滑脱；（2）经鼻孔回拉鼻导管时，如果鼻导管牵拉速度过快或鼻胆管遇到阻力时，鼻胆管则容易从鼻导管中脱出；（3）鼻胆管插入鼻导管时，重叠段鼻导管外径增大，对于鼻腔、腭咽和舌咽狭窄患者，增粗的鼻导管在强行通过狭窄部位时容易损伤狭窄处黏膜而出现鼻蝴。本研究中使用导丝引出法进行鼻胆管口鼻转换，鼻胆管在导丝的辅助下被引出。对比结果显示，与导丝套取法相比，采取导丝引出法引出鼻胆管，一次操作成功率更高，而鼻胆管折叠、移位以及鼻蝴的发生率更低。一是因为鼻胆管套在导丝上形成同心轴，捏紧同心轴的鼻胆管段时，鼻胆管可被牢牢固定在导丝上，不容易从导丝上滑脱；二是鼻胆管较鼻导管细，更容易通过狭窄，对鼻黏膜损伤也更低；三是鼻胆管从鼻孔引出后，导丝可轻松被置入到食管段鼻胆管内，在
